Er vi på vei mot et SENGELØST, HJERTELØST og TODELT HELSEVESEN?

Fasit etter 20 år med helseforetak er unødvendige dødsfall, nye sykehus som er for små , gamle og syke som sendes hjem om natten og frustrerte og overarbeidede helseansatte.

Er vi på vei mot et SENGELØST, HJERTE- LØST og TODELT HELSEVESEN? Samfunn og økonomi 2021 - Alternativ til helseforetaksmodellen
Professor Sven Erik Gisvold – akuttmedisin og anestesi, St. Olav/NTNU 
Professor Oluf Dimitri Røe – kreftkirurgi mage-tarm, sykehuset i Levanger/NTNU
Professor Torgeir Bruun Wyller – geriatri, OUS/Universitetet i Oslo

Publisert 31. mars 2021 på Samfunnogokonomi.no/ og kommer i spesialnummeret «Alternativ til helseforetaksmodellen»

ARTIKKELEN ER FAGFELLEVURDERT

Lov om helseforetak ble hasteinnført i 2001. Dette førte til en dreining av fokus fra pasient til økonomi og fra omsorg til effektivitet. 20 år senere er fruktene av dette dårlig funderte sammenslåinger, nye sykehus uten nok sengekapasitet, gamle og syke som sendes hjem om natten, og dødsfall som kunne vært unngått. Frustrerte og overarbeidede sykepleiere og leger blir desillusjonert og slutter.

Koronapandemien avdekket en alvorlig mangel på beredskap. Milliardene ruller til konsulenter og toppledelse, men helsevesenet er ikke blitt billigere. I artikkelen drøfter vi hovedtrekk ved denne bekymringsfulle utviklingen, og gir noen riss til alternative løsninger.

I 2001 ble den såkalte foretaksreformen – lov om helseforetak – innført i spesialisthelsetjenesten. Dette skjedde i regi av Arbeiderpartiet, mens Tore Tønne var helseminister, Jens Stoltenberg statsminister og Jonas Gahr Støre stabssjef for Jens Stoltenberg. Det var en meget hurtig prosess uten særlig forutgående offentlig diskusjon. 

Hovedpoenget var åpenbart at man skulle oppnå bedre kostnadskontroll og effektivitet, og ikke minst bedre kontroll på offentlig ansatte. Det var en slags politisk enighet om at vi hadde nådd en grense for hva vi kunne bruke på helse. Etableringen av sykehusene som helseforetak innebar i realiteten at en bedriftsøkonomisk målsetting trumfet helsepolitikk og faglige hensyn. Det framgår av helseforetakslovens § 43 at regnskapslovens bestemmelser gjelder for foretak. Foretakene skulle lønne seg økonomisk, slik loven krever. Man forlot regnskapssystemer med informasjon om hvordan offentlige bevilgninger faktisk blir brukt. Det ble etablert profesjonelle styrer, og den økonomiske grunnlinjen framstod mer og mer som alle aktiviteters hovedmål. Det var åpenbart også en hensikt at fagfolk ved sykehusene skulle ha mindre innflytelse på viktige avgjørelser og prioriteringer. Under planleggingen av det nye St. Olavs Hospital i Trondheim ble det sågar sagt i fylkestinget at «nå skal doktormakten brytes». Riktignok ble det også sagt at «pasienten skulle være i sentrum» – nærmest for å avvæpne skeptikerne i utgangspunktet. Hvem kunne være imot et pasientfokusert sykehus?

Foretaksmodellen er inspirert av New Public Management-filosofien (NPM). Hovedpoenget er å styre en offentlig tjeneste som en privat bedrift med målstyring, kontroll og rapportering, der økonomien er hovedtema. Det ble hurtig klart at administrative og økonomiske hensyn ble dominerende. Den mest alvorlige konsekvensen er at fagfolkene nesten umerkelig blir påvirket av det økonomiske/administrative språket som brukes. Litt for mange av oss begynner å glemme hva som er vår hovedoppgave, nemlig å lindre og helbrede.

Den tyske forfatteren og filosofen Victor Klemperer uttalte på 1930-tallet omtrent som følger: «Språket og valg av ord kan være som små doser arsenikk. I starten merker du lite, men sakte men sikkert setter giftvirkningen inn» (tankene går uvegerlig også til Donald Trump). Språk påvirker holdninger som igjen påvirker våre handlinger.

Viltvoksende byråkrati

Det er etablert et byråkrati hvor antallet høyt lønnede administratorer har eksplodert (Jamtveit, Jacobsen & Wyller 2018). Bare i Helse Midt-Norges administrasjon på Stjørdal er det ansatt cirka 120 personer, hvorav mange er direktører. I 2005 brukte man der 98 millioner kroner, i 2019 255 millioner, en økning på 250 prosent. Totalt brukte helseforetakenes administrasjoner i 2019 1,6 milliarder kroner, hvorav svimlende 892 millioner bare i Helse Sør-Øst (Statistisk sentralbyrå 2019a). Er dette god bruk av helsevesenets penger?

Utgiftene til de administrative prosessene har økt ikke bare i form av direkte lønnskostnader til administrasjonen, men også ved at det genereres stadig flere administrative oppgaver som helsepersonellet må utføre. Dette stjeler tid og oppmerksomhet fra det som skulle være deres primæroppgaver, og er en administrativ kostnad som ikke blir målt. De profesjonelle styrene, både regionalt og ved de enkelte sykehusene, er i stor grad unndratt demokratisk kontroll. Sammen med helseforetakenes administrative ledelse har de fått betydelig makt over utviklingen og driften av sykehusene, men kan ikke stilles til ansvar overfor folket ved valg. Rune Slagstad har beskrevet hvorledes den mest betydningsfulle helsepolitikken drives av en anonym byråkratmakt som styrer politikerne (Slagstad 2017). Godt betalte konsulentfirmaer er også tungt inne. Vi bør i større grad holde oss med politikere som forstår at deres oppgave er å forvalte folkets meninger og behov, som ikke lar seg styre av byråkratmakten, og som ikke behøver å betale andre for å finne ut hva de skal mene om framtidas helsepolitikk.

Omstillingsprosessene  er kjennetegnet av samtidig delegering av innflytelse oppover og ansvar nedover. De som er nærmest pasientene er kommet fjernere fra der beslutningene tas, men blir stående med ansvaret for at pasientene likevel skal få den behandling, omsorg og pleie som de både moralsk og juridisk har krav på (Wyller et al. 2013).

I 2010 kom samhandlingsreformen, også den presentert av en arbeiderpartiregjering. Navnet er vakkert. Men realiteten er ikke samhandling, men ganske brutal overføring av ansvar fra helseforetak til kommuner. Det er nødvendig for å kunne redusere antallet sykehussenger i Norge ytterligere, slik vi beskriver i neste avsnitt. En nødvendig premiss for denne ansvarsoverføringen er dogmet om at eldre pasienter blir unødvendig innlagt og blir liggende unødvendig lenge på sykehus, slik at behandlingen uten skadevirkning skulle kunne overføres til et lavere omsorgsnivå. Denne antakelsen er gang på gang blitt tilbakevist. Syke eldre har spesielt stor nytte av sykehusets utstyr og kompetanse, fordi de har sammensatte og komplekse helseproblemer med vage og utypiske symptomer som det er krevende å finne ut av (Wyller 2010). Men byråkratmakten er dessverre korreksjonsresistent (Steen 2017). Daværende helseminister Bjarne Håkon Hansen ga uttrykk for at det i framtida skulle bli vanskeligere å komme inn på sykehus, og hvis man først var kommet inn, skulle man hurtigst mulig ut. Han har dessverre fått mer rett enn vi fryktet. Kommunene blir hardere og hardere presset av sykehusene, og nye sengetallsreduksjoner – for eksempel i det planlagte nye Oslo universitetssykehus – forsvares med at man skal ha «mer effektiv samhandling». Dette er et skjønnmalende uttrykk for å skyve mer arbeid og større utgifter over på kommunene. 

Fastlegeordningen er i ferd med å bryte sammen mange steder, og vi har fått et økonomisk ping-pong-spill som primært rammer pasientene. Når de er registrert «ferdigbehandlet», må kommunen betale dagmulkt til sykehuset. Derfor tar kommunene pasientene fort hjem når sykehuset krever det, men resultatet er ofte at pasientene kommer på et for lavt omsorgsnivå og blir reinnlagt. For sykehuset er dette paradoksalt nok en økonomisk «gevinst»: Kort liggetid gir flere registrerte behandlinger og mer i «kassa». Den store taperen er pasienten.

Redusert kapasitet er en fare for pasientsikkerheten

Vi hadde i 1980 cirka 22 000 somatiske sykehussenger i Norge. Dette er i dag, med 1,3 millioner flere innbyggere, redusert til 10 827 (Statistisk sentralbyrå 2019b). I 1980 betjente én somatisk sykehusseng ca. 180 innbyggere. I dag må 490 dele på én seng. Vi har i dag to somatiske sykehussenger pr. 1000 innbyggere. Det er sammen med Sverige lavest i Europa.

Det har vært mange gode grunner til å redusere sengetallet. Nye arbeidsmetoder, mer dagkirurgi, raskere mobilisering, kortere liggetid og standardiserte pasientforløp er noen stikkord. Vi som nå reiser vår kritiske røst blir ofte beskyldt for bare å be om mer penger og å skulle løse framtidas problemer med gårsdagens metoder. De medisinske miljøene har de siste par tiårene gjort svært mye for å bedre både effektivitet og kvalitet: Vi har etablert preoperative poliklinikker slik at planlegging, informasjon og medisinsk forberedelse gjøres uten innleggelse, pasienten møter operasjonsdagen, og moderne smertebehandling og rask mobilisering muliggjør mye raskere hjemsendelse enn tidligere. Et økende antall kirurgiske inngrep utføres som dagkirurgi, med narkose, kirurgi og hjemsendelse samme dag. Pasienter med lårhalsbrudd får nå ofte stilt diagnosen i ambulansen, går rett til røntgen og kirurgi, og blir raskt mobilisert. Pasienter med mistenkt slag diagnostiseres ofte før de kommer til sykehuset, går rett til CT, hvoretter de går til en moderne slagavdeling, blir behandlet og mobilisert. Den kanskje største gruppen utgjøres av dem med brystsmerter og mistenkt hjerteinfarkt. Disse diagnostiseres ofte hos primærlegen eller i ambulansen, og livreddende behandling kan igangsettes meget raskt. Når de kommer til hjerteavdelingen, kan mange få sine blodårer blokket opp eller «stentet», store skader på hjertemuskelen unngås, og pasientene kan komme hurtig ut av sykehuset.

Men til tross for alt dette – utviklingen har gått altfor langt. Vi har nå en alvorlig mangel på kapasitet ved norske sykehus (Gisvold 2017; Grimsgaard 2017; Gisvold 2020a). Den gjennomsnittlige liggetiden i Norge er nå 4,2 dager, også dette blant de laveste i Europa (Helsedirektoratet 2020). Det er liten tvil om at vi har passert knekkpunktet for hva som er forsvarlig, det som omtales som «The Safety Tipping Point in Hospitals». Et omfattende forskningsprosjekt fra Tyskland viser at risikoen for alvorlige komplikasjoner og død øker hvis det gjennomsnittlige belegget er over ca. 90 prosent (Kuntz 2014). Et prosjekt fra NTNU viser det samme; er det for travelt, øker mortaliteten. Da har man for lite å gå på når noe uventet skjer og belastningen øker (Nilsen et al. 2017). Det går for fort i svingene. Ved mange norske sykehus, og især de store (og «robuste») som Ahus, Kalnes (Østfold), Drammen, Haukeland og St. Olav, er beleggsprosenten regelmessig omkring 100. Den uunngåelige konsekvensen er et økende antall uverdige og for tidlige utskrivninger av syke pasienter, alvorlige komplikasjoner, og strykninger av operasjoner. 

Her er noen få eksempler som har vært omtalt i dagspressen (Gisvold 2017):

En 46 år gammel trebarnsmor var innlagt på St. Olavs hospital med sterke og morfinkrevende ryggsmerter. Hun skulle opereres for dette, men måtte vente noen dager og ble sendt hjem med morfinpreparater i ventetiden fordi det ikke var plass på sykehuset. Hun døde hjemme på grunn av feildosering av morfin.

En ettåring med luftveisproblemer ble forsøkt innlagt ved Ullevål sykehus. Foreldrene fortalte at barnet var veldig dårlig, men ble sendt hjem. Dette gjentok seg to ganger. Etter tredje gangs hjemsendelse døde barnet hjemme. 

En tvillinggravid var innlagt på fødeavdelingen ved St. Olavs hospital. Fødselen ble forsøkt igangsatt med medikamenter, men det ble ikke noen «fart» i fødselen. Hun ble derfor sendt hjem igjen fordi det var fullt på avdelingen. Da hun kom tilbake neste dag var den ene tvillingen død.

På Haukeland sykehus døde Daniel i mottakelsen etter å ha ventet lenge alene på et rom. Det var ikke tilstrekkelig kapasitet til å ta hånd om ham i tide, til tross for at problemene hadde vært varslet flere ganger av personalet, og ledelsen var klar over problemet.

VG rapporterte i juni 2019 om 1560 pasienter over 70 år som var blitt sendt hjem fra sykehuset mellom kl 22 og 07 (VG 2019). Av disse var over 400 over 90 år. Dette ble neppe gjort fordi det var god medisin. Det er åpenbart at de fleste hjemsendelsene ble gjennomført for «å rydde plass» slik at sykehuset kunne ta imot pasienter neste dag. 

Det er sannsynlig at manglende kapasitet ved sykehusene har vært medvirkende til disse tragediene. Det finnes ikke ett eneste eksempel på at nye sykehus de siste 30–40 årene er bygget med tilstrekkelig kapasitet. Den samme feilen gjentas gang på gang. Situasjonen i Østfold har fått mye oppmerksomhet i det siste. Det erkjennes nå at fagfolkene som advarte har hatt rett hele tiden, og at man nå må legge planer for utvidelser (Grimsgaard 2020a; Simonsen 2020).

Når Bent Høie blir konfrontert med at kapasitetsreduksjonen har alvorlige konsekvenser, svarer han alltid at det ikke trengs så mange senger «fordi vi nå arbeider smartere enn før». Han pleier da å nevne dagkirurgi, kortere liggetid og standardiserte pasientforløp, og avrunder gjerne med at pasientene helst ikke vil være på sykehus – de vil helst være hjemme. Han synes å lukke øynene for det sentrale problemet, at altfor mange pasienter som faktisk trenger å være på sykehus ikke slipper inn eller blir sendt hjem altfor tidlig, med de konsekvensene dette får.

Ukritisk teknologioptimisme

Helsetjenesten tar stadig i bruk ny teknologi. Ofte er det svært nyttig. Men teknologien representerer også ofte en sårbarhet i systemet, en kilde til konflikt, og et betydelig utgiftssluk. Det norske IT-selskapet DIPS leverer for eksempel elektronisk pasientjournal til tre av de fire regionale helseforetakene. En rekke uhensiktsmessige funksjoner i systemet synes i hovedsak å være begrunnet av bokholderimessige hensyn, men er en hemsko for helsepersonellet. Dårlige løsninger blir ikke korrigert, formodentlig fordi selskapet har noe nær et monopol i markedet. I digitaliseringens tidlige fase på begynnelsen av 2000-tallet inngikk Helse Nord en ulovlig rammeavtale med selskapet. I 2015 viste TV2 gjennom omfattende oppsøkende journalistikk hvordan toppledelsen i Helse Nord helt bevisst og til tross for advarsler brøt loven. Riksrevisjonen gransket avtalen, og konkluderte i 2004 med at hele konsernavtalen var lovstridig (Eide & Aaserud 2015). Men til tross for at avtalen ble kraftig kritisert i Stortinget, krevde ingen statsråder eller politikere at den ulovlige konsernavtalen skulle avvikles. Høsten 2020 dokumenterte Aftenposten hvordan Direktoratet for e-helse har hatt et svært stort forbruk av private konsulenttjenester til prosjektet Akson. Formålet med dette prosjektet er høyst aktverdig – å skape bedre kommunikasjon mellom ulike journalsystemer i primærhelsetjenesten. Men en rekke instanser har påpekt at prosjektet gaper for høyt, blir grenseløst kostbart, og innebærer en betydelig risiko for havari. Og prosjektet innebærer altså utstrakt bruk av private konsulenter som har økonomisk egeninteresse av å anbefale at prosjektet kontinueres og at de selv dermed blir sikret forlenget oppdrag. I februar 2021 ble prosjektet kraftig reorganisert (Torset & Ekroll 2021). Det er grunn til å tro at dette skyldtes medieoppmerksomheten og ikke forvaltningens selvstendige initiativ. Vi kan bare spekulere over hvordan prosjektet ellers ville ha endt.

Rasjonaliseringsgevinsten som kan oppnås gjennom teknologisk utvikling blir regelmessig overvurdert. Nye norske sykehusbygg, for eksempel Ahus og St. Olavs hospital, har selvkjørende traller («roboter») som tusler rundt i kjelleren og selv tar heisen opp til de forskjellige avdelingene med tekstiler, mat og medisiner. Robotene ved St. Olavs hospital snakker sågar trønderdialekt når de vennlig ber folk flytte seg så de kan komme fram. Det er vel og bra – og dessuten ganske morsomt å bivåne. Men disse sykehusene er også blant dem som har aller mest kritisk sengemangel. Faktum er at det går ikke særlig fortere å bli frisk nå enn før. Fortsatt har mange pasienter stor nytte av å få ligge på sykehuset flere døgn. Det å sette seg skikkelig inn i pasientens symptomutvikling og ofte sammensatte helseproblem, tolke undersøkelsesresultater og holde alt dette sammen med medisinsk og helsefaglig grunnlagskunnskap, tar heller ikke kortere tid enn før til tross for at alle sykehus har tallrike digitale oppslagsverk for hånden. Roboter og iPader kan verken erstatte omsorg, diagnostikk eller behandling. Teknologi kan være bra, men ukritisk teknologioptimisme er en av drivkreftene bak de problemene helsetjenesten har fått å slite med.

De eldre vil bli hardt rammet

Standardiserte pasientforløp betyr at folk med en spesiell diagnose, for eksempel nedslitte hofter med behov for protese, kommer inn i et nøye planlagt forløp – et «samlebånd». Slike forløp har de medisinske miljøene etablert for en lang rekke diagnoser, operasjoner og behandlinger. Det har representert store logistiske og kvalitetsmessige framskritt. Problemet er bare at de standardiserte pasientforløpene først og fremst passer for dem som har én lidelse i ett organ og som for øvrig er rimelig friske. En stadig større del av befolkningen, og især de eldre, har flere og ofte uklare og sammensatte lidelser, og passer ikke inn i dette systemet. De krever lengre tid for å bli skikkelig undersøkt og diagnostisert, et operativt forløp tar lengre tid, og tidlig hjemsendelse er ikke optimalt.

Disse pasientene blir lett taperne i systemet, og de er mange (Wyller & Gisvold 2018). De blir «upopulære pasienter» som lønner seg dårlig. Et økende antall eldre krever omfattende kirurgisk behandling, særlig innenfor kreftbehandling og ortopedi. De har som regel reduserte fysiologiske reserver. Å sende hjem slike pasienter for tidlig, vil ofte føre til dårligere behandlingsresultat, og ender opp med å bli dyrere for samfunnet. En svensk riksdekkende registerstudie dokumenterte for eksempel at kortere liggetid for pasienter med hoftebrudd gir økt dødelighet (Nordström, Gustafson, Michaëlsson & Nordström 2015). «If you think quality is expensive, you should try a complication!»

Det er verd å merke seg at privatklinikkene, som kan mye om logistikk og effektivitet, ikke vil ha de eldre og komplekse pasientene. De vet at det vil fordyre og forsinke deres virksomhet. De vil bare ha de friskeste, som går glatt gjennom systemet. Det er videre et faktum at antall enslige eldre øker. For eksempel er 47 prosent av husholdningene i Oslo en-personhusholdninger slik at det ikke finnes omsorgspersoner i hjemmet. Og en dataskjerm kan aldri erstatte en omsorgsperson (Oslo-statistikken 2020).

Helsevesenets beredskap er på et lavmål

«Det er ingen ledige senger ved norske sykehus. Det ligger pasienter i alle sengene».

Dette uttalte fagdirektør Svein Lie i Helsedirektoratet i NRK TV den 6. mars 2020 (Gisvold 2020b) 

Han har helt rett. Vi har i realiteten ingen ekstra senger ved norske sykehus. Da pandemien brøt ut, var alle sengene belagt av pasienter med andre sykdommer. Allerede våren 2020 ble det avlyst/utsatt over 250 000 somatiske undersøkelser og operasjoner og ca. 50 000 psykiatriske konsultasjoner for å frigjøre ressurser til å takle pandemien (VG 5.1.2020 og 16.4.2020). Dette er også en arv fra næringslivet. Ingen har lenger «lagervarer» – les ekstra sengekapasitet. «Just in time»-prinsippet råder, også når det gjelder medisinsk beredskap. Effektivitet, økonomi og logistikk har blitt overordnede prinsipper i stedet for pasienters behov og behovet for beredskap hvis det skulle komme en regnværsdag.

For fire år siden (15. mai 2017) hadde TIME Magazine dette som en hovedsak på første side: «We are not prepared for the next pandemic». WHO ga i 2019 ut rapporten World at risk. Gro Harlem Brundtland var med i arbeidet med rapporten, som fokuserte på risikoen for epidemier og pandemier. Den påpeker at «the world is at acute risk for devastating regional or global disease epidemics or pandemics that not only cause loss of life but upend economics and create social chaos». Det var derfor ikke uten grunn at Brundtland i mars 2020 uttalte at koronapandemien er en varslet katastrofe (Lill Sverresdatter Larsens blogg 30.6.2020). Spørsmålet ble også reist av World Economic Forum i Davos bare to måneder før pandemien braket løs, uten at det syntes å gjøre inntrykk på noen. Lederen for konferansen, Børge Brende, har senere uttalt at det er en skam at vi ikke var bedre forberedt (Brende 2020). Noe så enkelt som smittevernutstyr var mangelvare lenge, og operasjoner og andre sterile prosedyrer ble utsatt fordi det skulle spares på munnbind og engangsfrakker. Et av få land i Europa som synes å ha en rimelig god beredskap på de fleste områdene er Finland. (Gisvold 2020b). Finnene har en brutal historie og har kjent på kroppen hva det vil si å oppleve nød. De har medisinlagre for ca. seks måneder – vi har for noen få uker. Finnene har kornlagre for seks måneder – vi har for en knapp måned.

I mars 2020 uttalte assisterende helsedirektør Espen Rostrup Nakstad til Dagens Medisin:

«Kanskje må vi ha systemer med sykehus med mer plass, ikke bygge svære, høye tårn, men på en måte ha mer smittevernhensyn inn i måten vi bygger sykehus på».

Espen Rostrup Nakstad

Dette er noe å tenke på for dem som kjemper for et nytt mammutsykehus på Gaustad i stedet for å ta vare på Ullevål sykehus hvor tomten også gir rom for framtidige utvidelser (Kåresen 2020). Det er også grunn til å spørre hvorfor vi har gjort oss så avhengig av India og Kina for å produsere livsviktige medisiner og vaksiner. Svaret er antakelig enkelt. Det er fordi det på kort sikt er det billigste. Tiden er overmoden for et utvidet nordisk samarbeid på dette området. Vi har samlet sett mer enn nok ekspertise til å gjøre oss mindre avhengig av andre på livsviktige områder. Det samarbeides på mange plan i Norden. Våre felles politiske systemer og verdigrunnlag er så viktige og verdifulle at vi nå bør ta nye skritt i det nordiske samarbeidet også på det medisinske området. Vi må innse at trygghet og beredskap koster. Kapasitet er en vesentlig del av en god helsemessig beredskap.

Lokalsykehusene er en viktig ressurs i framtidas sykehusnorge

Det har vært et framtredende element i tankegangen til både Høyre-dominerte og Arbeiderparti-dominerte regjeringer ikke bare å redusere kapasiteten, men også å sentralisere virksomheten i store enheter. Tanken er nok at dette skal medføre økt effektivitet og bedre ressursutnyttelse. Dette er i tråd med industriens måte å tenke på: store og «robuste» enheter er det beste. Mange mindre sykehus er dermed kontinuerlig truet med nedleggelser. Denne trusselen har blitt forsterket med foretaksmodellen. Det mest aktuelle for øyeblikket er Kristiansund sykehus. Striden går også for fullt i Innlandet. Nå kan det heldigvis se ut som virkelighetens vind er i ferd med å gjøre seg gjeldende. Vi ser nå en (utilsiktet?) tendens til at den kraftige sengereduksjonen ved de store sykehusene kan bidra til at flere mindre sykehus får en oppblomstring. Ett eksempel er Voss sykehus. Oppgavefordelingen mellom Haukeland og Voss innebærer at Voss sykehus avlaster det store og overfylte sykehuset i Bergen og samtidig gjør en viktig jobb for sitt lokalsamfunn. Det samme ser vi i søndre del av Trøndelag: Det nye St. Olavs Hospital var for lite, og overfylt fra første dag. En rekke spesialoppgaver er overført til Orkdal og Røros sykehus. Blant mye annet utføres robotkirurgi innenfor urologi og gynekologi ved Orkdal, og sykehuset er samtidig et av landets travleste sentre for laparoskopisk gallekirurgi. På Røros utføres det over 2000 dagkirurgiske inngrep, i tillegg til at sykehuset har poliklinikker og dialyse. Vi ser den samme utviklingen andre steder i landet. Ahus er for lite, og har nå gått i allianse med Kongsvinger. Drammen overfører virksomhet til Kongsberg, og Sykehuset Østfold får hjelp av Moss sykehus. Vi vil temmelig sikkert se det samme i Møre og Romsdal hvor det nye fellessykehuset som er planlagt (hvis det overhode blir bygget) vil ha for lav kapasitet for å betjene de to byene Molde og Kristiansund. Den beste løsningen både økonomisk og medisinsk vil ganske sikkert være at man fortsetter med sykehus både i Molde og Kristiansund, slik en nylig utarbeidet rapport viser (Jensen 2020).

Budskapet synes åpenbart. Framtida bør være at grupper av sykehus innenfor et geografisk område samarbeider, gjerne med et modersykehus i sentrum (Gisvold 2019). Vi bør sentralisere det vi må og desentralisere det vi kan. På denne måten kan vi bevare en god akuttberedskap lokalt samtidig som lokalsykehuset avlaster og gjør en viktig jobb for storsamfunnet. Dette forutsetter imidlertid en fornuftig funksjonsfordeling, noe som til nå har vært vanskelig for fagfolk å enes om flere steder, blant annet i Innlandet og på Helgeland. Men selv om dette er en vanskelig diskusjon, bør ikke løsningen være at man bygger nye sykehus «på landet» slik det nå foreslås både i Møre og i Innlandet. Skal man først definere et hovedsykehus i et område, bør det lokaliseres der det bor folk.

Samlingen av flere sykehus til ett helseforetak har vært uheldig, på grunn av for lange ledelseslinjer, for store og uoversiktlige enheter, og ikke minst fordi det har ført til konkurranse og motsetningsforhold framfor samarbeid mellom nærliggende sykehus. Når ansatte i et sykehus blir gitt inntrykk av at de har for dårlige økonomiske rammebetingelser fordi nabosykehuset innenfor det samme helseforetaket sløser, er det åpenbart vanskelig å etablere et godt samarbeid. Og når små lokalsykehus i år etter år lever med en kronisk trussel om å bli «slukt» av den større naboen, skal man ikke undres over at det blir vanskelig å rekruttere stabilt personale og bygge kvalitet. Det er på tide å innse at eksperimentet med store helseforetak og tverrgående klinikker har vært mislykket. Hvert sykehus må igjen bli en administrativ enhet med en ansvarlig stedlig leder – som også er ansvarlig for at sykehuset samarbeider nært og tillitsfullt med sine naboer.

Det er viktig å få fram en felles og korrekt virkelighetsforståelse. Troen på at effektivitet, produksjon og kvalitet er bedre ved store enheter har for lengst slått sprekker. Det har vært gjort mange undersøkelser både her hjemme og internasjonalt for å se på kvaliteten av de tjenestene som ytes ved små sykehus. Konklusjonen synes klar: Det er minst like god kvalitet ved mindre lokalsykehus som ved store sykehus (Wyller & Røe 2015). Senest ga direktør Stig Slørdahl i Helse Midt-Norge uttrykk for dette i et innlegg i Dagens Medisin (Slørdahl 2020) på grunnlag av rapporten Pasienters erfaringer ved norske sykehus. De mindre sykehusene har ofte kvaliteter som det er vanskelig å oppnå ved de store. Det handler om nærhet, korte kommunikasjonslinjer, enklere samarbeidsforhold, mindre byråkrati og om fornuftig funksjonsfordeling mellom store og små.

Innsatsstyrt finansiering – en kostbar form for kvasikapitalisme

Systemet med innsatsstyrt finansiering (ISF) og diagnoserelaterte grupper (DRG) ble i sin tid eksportert fra USA til Skandinavia med rekordfart, takket være en overivrig lobby og uten vesentlig drøfting av hvorvidt systemet var egnet for en offentlig helsetjeneste (Byrkjeflot & Torjesen 2010). Det har vist seg å ha en rekke uheldige effekter. Aktørene betrakter hverandre som konkurrenter i et marked, og gjør strategiske tilpasninger styrt av en slik idé. Dette hemmer i stedet for å fremme samarbeid om god pasientbehandling, og gjør at økonomiske resonnementer får forrang foran en vurdering av hva som tjener pasientene. 

Takstene for ulike inngrep og behandlinger styrer hvilke pasienter sykehusene prioriterer, ut fra lønnsomhetshensyn. Det skjer et tap av tillit med derav økt kontrollbehov (Lægreid & Neby 2016). Videre genereres det store mengder uproduktivt arbeid, som for eksempel å trene legene i strategisk diagnosesetting eller å ansette kodekonsulenter hvis arbeid er uten betydning for pasientbehandlingen (Wyller 2020). Overbehandling belønnes, fordi sykehusene krediteres for all aktivitet, også for eksempelvis unyttige kirurgiske inngrep.

Mot et mer privatisert og todelt helsevesen?

Foretaksreformen synes å framtvinge en økt privatisering og et mer todelt sykehusvesen, ganske enkelt fordi de offentlige sykehusene har for liten kapasitet. Problemet øker i styrke. I 2006 hadde under 100 000 nordmenn privat sykeforsikring, i 2020 var det 1,1 million. Altså hver femte person, hvorav halvparten er barn (Finans Norge 2020). Dette tyder på at folk er bekymret for at det offentlige helsevesenet ikke vil greie å ta vare på dem i tilfelle sykdom eller ulykke, en markant endring på bare 15–20 år. Ikke en god attest for dagens helsevesen.

I Sverige utføres nå en betydelig del av kirurgien ved offentlig finansierte private sykehus. Dette er en utvikling som har kommet sakte, men sikkert, uten noen reell diskusjon. Professor Gøran Dahlgren har skrevet boka: När sjukvården blev en marknad. Effekter och alternativ (Gøran Dahlgren 2018). Her påpeker han «att trots att en stabil majoritet i befolkningen vill ha en skattefinansierad vård som drivs utan vinstinteresse har ett systemskifte skett, med en skattefinansierad privatisering av vården, och der kommersiell logik har blivit överordnad hälsepolitiske beslut och lagar». Dette skjedde ved hjelp av et sett nye lover, blant annet etableringsfrihet for private sykehus og offentlig/privat samarbeid. Slik har landstingene og folkevalgte kommet i den situasjonen at de ikke lenger har beslutningsmyndighet vedrørende nyetableringer av sykehus, til tross for at de finansierer virksomheten. Det ligger i kortene at de unge, friske og ressurssterke vil klare seg fint, men nok en gang vil den økende mengden eldre med sammensatte og uklare lidelser bli den tapende part.

Vi trodde aldri at vi skulle komme dit i Norge at folk solgte hus eller tok opp millionlån for å få kjøpe privat kreftbehandling som er statlig finansiert i våre naboland. Beslutningsforum for Nye Metoder består av direktørene i de fire regionale helseforetakene. De skal passe på befolkningen, men også på pengene. I Danmark er det Medicinrådet med 42 faggrupper som hver består av 4–6 av de beste, uhildede spesialistene som gir råd om klinisk merverdi av alle nye medikamenter – en gruppe for blodkreft, en for lungekreft, en for hiv/aids, en for inflammatoriske tarmsykdommer osv. Dette gjør at systemet har tillit (Medicinrådet 2021). I Norge er det Statens legemiddelverk og Folkehelseinstituttet som gjør både den medisinske vurderingen og kost-nytte-vurderingen i en lukket «black box»-prosess. Så kommer den endelige avgjørelsen fra de fire direktørene. Dette har ført til at Norge er blant de siste i Europa til å innføre effektive medisiner, og utgjør en sterk driver for det todelte helsevesenet for alvorlig syke pasienter, blant annet med alvorlig kreft. Beslutningsforum ble innført i overgangen fra Arbeiderparti- til Høyre-regjering, og trenger en radikal omlegging om noen skal stole på framtidige vurderinger og prioriteringer.

Beslutningsforum for nye metoder bestemmer hvilke medisiner og behandlinger norske pasienter skal få tilgang til. Beslutningsforum utgjøres av de fire direktørene i de regionale helseforetakene.

Lojalitet, mistillit, varsling og fryktkultur

Hvem skal vi som helsepersonell være lojale overfor? En skulle tro at svaret var enkelt – vi skal primært ta hensyn til og være lojale overfor våre pasienter. De gamle hippokratiske idealene levner ingen tvil. Men dette er dessverre ikke like klart i dag, og har blitt merkbart verre etter foretaksreformens inntog. Kravet til lydighet og lojalitet mot signaler ovenfra får stadig sterkere grep om både unge og eldre helsearbeidere og lokale ledere på de enkelte sykehusene. Og når disse signalene i økende grad handler om effektivitet, inntjening, å unngå innleggelser og å foreta raske utskrivninger, blir livet for helsepersonellet vanskelig. Det er knapt en offentlig diskusjon som handler om pasienters behov som overordnet prinsipp. Det handler nesten utelukkende om produksjon og den økonomiske grunnlinjen. 

Og signalene fra oven kommer gjennom et økende antall mellomledere som er lengre fra gulvet enn noen gang. Det er  et system som på mange måter er gjennomsyret av mistillit. I stedet for å delegere tillit til fagfolk på gulvet, avkreves stadig flere kontrollrutiner og rapporter kombinert med målbeskrivelser. Bekymringene er sterke innenfor helse, skole, politi, forsvar og til og med i kirken. Hva med i stedet å gå tilbake til å delegere tillit? Mange politikere har snakket om at vi trenger en tillitsreform i det offentlige Norge. Er det virkelig politisk vilje til å følge dette opp (Grimsgaard 2020b)

Hvorfor blir det ikke et skikkelig opprør mot alt dette fra fagfolk? Noe av grunnen er ganske sikkert at det hersker en fryktkultur, en angst for å si fra om forhold som ikke er bra (Lichtwarck 2017). Det er mange som har fått erfare at både yrkesliv og privatliv kan ta alvorlig skade av å uttale seg kritisk. En av våre øverste ledere ble spurt om hvorfor han ikke kunne si ifra til sine oppdragsgivere at vi nå hadde nådd en grense for hva som er medisinsk forsvarlig. Hans svar var at «da kan jeg like godt søke meg en annen jobb». Temaet er utdypet av Eli Berg i boka Hold munn eller gå! Makt og avmakt i Helsevesenet (Berg 2015).

Førsteamanuensis i jus og ekspert på ytringsfrihet, Anine Kierulf, sier klart at ansattes ytringsfrihet brukes i altfor liten grad, særlig i offentlig sektor. Samtidig sier hun at denne ytringsfriheten må balanseres mot lojalitet overfor arbeidsgiver. Denne lojalitetsplikten vektlegges etter hennes mening for sterkt. Hun hevder at offentlig ansatte bør ytre seg mer (Kierulf 2019).

Da Helsetjenesteaksjonen ble dannet i 2013 var vårt slagord at vi skal ta faget tilbake (Wyller et al. 2013). 

Dette ble forsøkt latterliggjort blant annet av daværende helseminister Jonas Gahr Støre:

«Er det noen som har tatt faget fra dem?»

Jonas Gahr Støre i 2013
Jonas Gahr Støre på Kartellkonferansen på Gol i 2020.

Årene som har gått har vist at nettopp det er tilfellet. Vi har sett at helsepersonellet vingestekkes, og andre tar mer av makten. Det er sentralt i NPM-ideologien at de ansatte må kontrolleres i høyere grad. Men kanskje er det lys i enden av tunnelen? I alle fall har Jonas Gahr Støre nå uttalt på kartellkonferansen på Gol: «Å styre etter mål har blitt en pervers, detaljert målstyring som ikke tjener noen». 

Nå virker det som Støre har tenkt å vende ryggen til den tenkningen han tidligere har vært eksponent for. Han erkjenner at Arbeiderpartiet har gjennomført reformer i statlig sektor med litt for mye av en ovenfra-og-ned-holdning (Grimsgaard 2020b).

Helsetjenestens styringssystem – en politisk og helsefaglig fiasko

Utgangspunktet for foretaksreformen var en slags politisk enighet (på bakrommet) om at vi nå hadde nådd en grense for hvor mye penger vi som samfunn kunne bruke på helsevesenet. Vi måtte ha bedre kostnadskontroll og bedre kontroll på helsepersonellet – spesielt legene som betraktes som de viktigste kostnadsdriverne. Men faktum er at dette som hovedpremiss for reformen er feil. Hvis vi korrigerer for lønns- og prisnivå og holder langtidspleie utenfor, ligger Norge på europeisk gjennomsnitt, under 10 prosent av BNP i utgifter på helse (Jensen 2021). Til sammenligning bruker USA cirka 17 prosent med et svært privatisert system som med de fleste målestokker er meget dårlig for store folkegrupper. Det er videre et faktum at de samlede utgiftene til helse har fortsatt å stige sterkt. Utgiftene er på ingen måte under bedre kontroll enn før.

Veien videre

Norge har fremdeles i hovedsak et godt helsevesen. Men vi ser flere bekymringsfulle utviklingstrekk, og mener en snarlig kursendring kreves om ikke den norske offentlige helsetjenesten som «velferdsstatens juvel» skal få ubotelig skade. Men problemene er komplekse og sammenvevde, og det er urealistisk å tro at det skal finnes én «kvikkfiks» som skulle kunne løse alle problemer. Det må gjøres flere endringer parallelt, og kursen må justeres fortløpende etter som vi høster erfaringer fra de første tiltakene. For nærmere drøfting, se også Haukelien & Wyller (2017). 

Vi foreslår følgende tiltak som en nødvendig start:

  • Helseforetakene erstattes med en forvaltningsbasert administrasjonsmodell.
  • Sykehusenes økonomi styres etter samme modell som andre offentlige virksomheter, der investeringer skilles fra drift.
  • Hvert enkelt sykehus (én geografisk lokalisasjon) blir igjen gjort til administrativ enhet med stedlig toppleder. Enheter som består av flere sykehus og tverrgående klinikker avvikles.
  • Sykehus i samme område må samarbeide, behandling som utføres like godt ved små enheter forblir desentralisert, mens behandling som har dokumentert bedre resultat i store enheter sentraliseres.
  • Lokalsykehusene sikres forutsigbare driftsvilkår, uavhengig av økonomien til nabosykehusene.
  • Systemet med innsatsstyrt finansiering avvikles og erstattes av rammefinansiering.
  • Det tas et nasjonalt initiativ for en moderat økning av antall sykehussenger sammenliknet med dagens nivå. Ytterligere reduksjon i sengetallet aksepteres ikke.
  • Systemet for kommunal betalingsplikt for «ferdigbehandlede» pasienter avvikes, og erstattes med ordninger der sykehus og kommune forpliktes til i fellesskap å finne gode løsninger for trygge overføringer mellom behandlingsnivåene.
  • Systemet Nye Metoder avløses av en modell som i Danmark, som gir rask innføring av nye medisiner i Norge og stopper den økende todelingen mellom dem som kan og dem som ikke kan betale for effektiv, ny behandling.

REFERANSER:

Berg, E. (2015). Hold munn eller gå! Makt og avmakt i helsevesenet. Emilie forlag.

Berg, E. (2016). Med mistillit i bunnen. Overlegen nr. 2, s. 68–69.

Børge Brende. VG 25. juni 2020
www.vg.no/nyheter/i/e8LzRl/boerge-brende-en-kardinaltabbe-at-vi-ikke-var-forberedt

Byrkjeflot, H. & Torjesen, D. O. (2020). Managerial innovation in health care. The introduction, translation and use of the American DRG system in the hospital sectors in Norway and Denmark. I H. Knudsen, J. Falkenberg, K. Grønhaug, & Å. Garnes (red.). Mysterion, strategike og kainotomia (s. 130–148). Oslo Novus.

Dahlgren, G. (2018). När sjukvården blev en marknad. Effekter och alternativ. Premiss, Sverige.

Eide, C., Aaserud, S. L. (2015). Tre helseministre sviktet – stoppet ikke ulovlig millionavtale. TV2 11.2.2015, www.tv2.no/a/6560138/

Finans Norge (2020). www.finansnorge. no/statistikk/skadeforsikring/ helseforsikring/

Gisvold, S. E. (2017). Mennesket er ingen Toyota. Adresseavisen 26.1. 2017.

Gisvold S. E. (2019). Vi trenger våre lokalsykehus – mer enn noen gang. Overlegen nr. 4, s. 40–41.

Gisvold, S. E. (2020a). Vi har ingen ledige senger. Tidsskrift for den norske legeforening. DOI:10.4045/ tidsskr-20-0238.

Gisvold, S. E. (2020b). Helsevesenets beredskap er på et lavmål. Aftenposten 3.4.2020.

Gravklev, B. R. (2020). De ansatte hadde rett hele tiden. Hvorfor lyttet man ikke? Dagsavisen 1.7.2020.

Grimsgaard, C. (2020). Det sengeløse sykehus? I H. Haukelien & T. B. Wyller (red.). Ny helsepolitikk – det finnes løsninger (s. 31–46). Oslo: Dreyer.

Grimsgaard, C. (2020a). Hva vet vi etter evalueringen av sykehuset Østfold? Dagens Medisin 8.10.2020.

Grimsgard, C. (2020b). Hvordan skal Arbeiderpartiets tillitsreform fylles med reelt innhold? Overlegen nr. 1, s. 38–39. 

Helsedirektoratet (2020). www. helsedirektoratet.no/statistikk/samdata-spesialisthelsetjenesten/ samdata-somatikk/SOM%20Hfbo%20 liggetid.pdf/_/attachment/inline/ f079fdf0-99cf-42e8-8957-e495fb70c-88b:893dbc741d8874549ac2993fa41f82e- 5decf7423/SOM%20Hfbo%20liggetid.pdf 

Hove, I. H. Flere pasienter og færre senger. Rapport. Statistisk sentralbyrå 14. oktober 2020.

Jamtveit, B., Jacobsen, A. U. & Wyller, T. B. (2018). Utvikling i andel administrativt personale i norske helseforetak. Samfunnsøkonomen nr. 6, 2018.

Jensen B., Uthaug I., Ødegaard J. A. Sykehus i Nordmøre og Romsdal 2020. En samfunnsøkonomisk analyse av to sykehus kontra ett fellessykehus. Kommunekonsult (2020).

Kierulf A. Offentlig ansatte bør ytre seg mer. www.unio.no/pespektiv/2019-01

Kuntz, L., Mennicken, R. & Scholtes, S. (2015). Stress on the ward. Evidence of safety tipping point in hospitals. Management Science, 61, 754–771.

Kåresen, R., Gisvold, S. E. & Heier, H.E. (2020). Beredskap og sykehusbygging: Hva bør vi lære av covid-19? Tidsskrift for den norske legeforening. doi:10.4045/ tidsskr.20.0286.

Lill Sverresdatter Larsens blogg: Helsesektoren må rustes for å møte neste krise. 30.6.2020.

Lægreid, P. & Neby, S. (2016). Gaming, accountability and trust: DRGs and activity-based funding in Norway. Financial Accountability and Management. 32. doi:1111/faam.12080.

Lichtwark, B. (2017). Lojalitet eller idealer i kommunen. Hva skjer med fagfolk som gir klare faglige innspill til offentligheten? I H. Haukelien & T. B. Wyller (red.). Ny helse- politikk – det finnes løsninger (s. 158–164) Oslo: Dreyer.

Medicinrådet (2021). https://medicinraadet.dk/om-os/fagudvalg

Nilsen, S. M., Bjørngaard, J. H., Carlsen, F., Anthun, K. S., Johnsen, L. G., Vatten, L. J. & Asheim, A. (2020). Hospitals´ discharge tendency and risk of death – an analysis of 60,000 Norwegian hip fracture patients. Clinical Epidemiology, 12, 173–182.

Nordström, P., Gustafson, Y., Michaëlsson, K. & Nordström, A. (2015). Length of hospital stay after hip fracture and short-term risk of death after discharge: a total cohort study in Sweden. BMJ, 350. doi: 10.1136/bmj.h696

Slagstad R. (2017). Den nye helseadelen. Tidsskrift for den norske legeforening. doi:10.4045/tidsskr.17.0400.

Slørdahl, S. (2021). Lokalsykehuset – viktig for befolkningen og helsetjenesten. Dagens Medisin 22.1.2021.

Statistisk sentralbyrå (2019a). www.ssb.no/statbank/table/0883/tableViewLayout1/

Statistisk sentralbyrå (2019b). www.ssb.no/statbank/table/04434/

Steen, E. Kompetansevegring i offentlig forvaltning? I H. Haukelien & T. B. Wyller (red.). Ny helsepolitikk – det finnes løsninger (s. 94–102). Oslo: Dreyer.

Torset, N. S. & Ekroll, H.  C. (2021). Store endringer for Akson. Prosjektet er delt i to, får friske penger og gjør nye utredninger. Aftenposten 13.2.2021. www.aftenposten.no/norge/i/Vq44Q3/store-endringer-for-akson-prosjektet-er- delt-i-to-faar-friske-penger

Vangsnes, L.-E. En ubehagelig sannhet. 2017. Tidsskrift for den norske legeforening. doi:10.4045/tidsskr.17.0720.

VG (2019). Midt på natten fraktes syke eldre hjem fra sykehusene. Publisert 15.6.19. www.vg.no/nyheter/innenriks/ i/70j249/midt-paa-natten-fraktes-syke- eldre-hjem-fra-sykehusene

Wyller, V. B., Gisvold, S. E., Hagen, E., Heggedal, R., Heimdal, A., Karlsen, K., Wyller, T. B. (2013). Ta faget tilbake! Tidsskrift for den norske legeforening, 133, 655–659.

Wyller, T. B. (2010). For mange eller for få innleggelser? Tidsskrift for Den norske legeforening, 130, 1702.

Wyller, T. B. & Røe, O. D. (2015). Større sykehus gagner ikke pasienten. NRK Ytring, kronikk 23.5.2015.

Wyller, T. B. & Gisvold, S. E. (2018). Kritisk sengemangel rammer de eldre. Tidsskrift for Den norske legeforening, 138, doi: 10.4045/tidsskr.18.0855.

Wyller, T. B. (2020). Forløpsbasert finansiering: Gammel vin i nye skinnsekker? Tidsskrift for Den norske legeforening, nettpublisert 2.10.2020. https:// tidsskriftet.no/2020/10/kommentar/ forlopsbasert-finansiering-gammel-vin-i-nye-skinnsekker