Helseforetaksreformen – mål og virkninger. Hva er alternativet?

For 20 år siden ble loven om helseforetak vedtatt av Stortinget. Den ble behandlet i all hast uten særskilte offentlige utredninger og stortingsmelding slik det er vanlig for store reformer. Etter en høringsrunde på seks uker ble forslaget lagt fram for Stortinget. Fra dag én var reformen svært omstridt.

Bjarne Jensen - helseforetaksreformen - Samfunn og økonomi 2/2021 - feilaktige påstander om ressursbruk til helsetjenester i Norge
Bjarne Jensen, professor emeritus

Det er 20 år siden loven om helseforetak ble vedtatt av Stortinget. Den ble behandlet i all hast uten særskilte offentlige utredninger og stortingsmelding slik det er vanlig for store reformer. Etter en høringsrunde på seks uker ble forslaget om helseforetak lagt fram for Stortinget 6.4.2001. Den ble vedtatt av Stortinget 12.6.2001 og trådte i kraft 1.7.2001. Sykehusene ble overført til statlig eide helseforetak 1.1.2002 (Sosial- og helsedepartementet 2001 og Stortinget 2001). Fra dag én var reformen svært omstridt.

En påstand som hadde påvirket Arbeiderpartiet og et stortingsflertall til å vedta reformen, var følgende utsagn fra statsråd Tønne: «Vi ligger på topp i verden når det gjelder å bruke ressurser i norsk helsesektor. Det bør vi også gjøre. Men vi bør da også ha som ambisjon å være i fremste rekke når det gjelder å få mest mulig ut av disse ressursene. Noe annet er en sløsing med fellesskapets ressurser. Det vil jeg betegne som direkte uetisk.» (Sitat fra statsrådens innlegg i Stortinget ved behandling av helseforetaksproposisjonen 12.6.2001.) Lignende uttalelser kom fra flere av Arbeiderpartiets representanter.

Det var feil at Norge lå på verdenstoppen når det gjelder helseutgifter. Nivået var omtrent på gjennomsnittet for europeiske land, og på omtrent samme nivå som i Sverige og Danmark. Helseutgiftene som andel av Norges inntektsnivå og samlede ressursbruk var blant de lavere i Europa. Arbeiderpartiet ble feilinformert.

Reformen var upopulær. Tre måneder etter at Stortinget vedtok reformen var det stortingsvalg. Det ble en katastrofe for Arbeiderpartiet. Oppslutningen sank fra 35 prosent til så vidt over 24 prosent, og partiet mistet en tredel av sine stortingsrepresentanter.

MÅL OG VERDIGRUNNLAG FOR REFORMEN

Hovedmålet for helseforetaksreformen var formulert slik i helseforetaksproposisjonen: «Pasientens behov er utgangspunktet for all behandling og kjernen i all pleie. Dette skal prege oppbygging, praksis og ledelse av alle helsetjenester. Reformens overordnete målsetting er at helsetjenestens innhold skal bli bedre sett fra pasientens ståsted.» Verdigrunnlaget ble beskrevet på følgende måte i helseforetaksproposisjonen:

  • Velferdsstatens grunnleggende verdier om likeverd, rettferdighet og solidaritet.
  • Sikre alle tilgang til helsetjenester uavhengig av økonomi og bosted.
  • Helsesektoren skal være underlagt politisk styring for å sikre nasjonale mål. Reformen skal gi sterkere statlig styring.
  • Helsevesenet skal skape trygghet i samfunnet.

Spørsmålet er imidlertid om helseforetaksreformen fremmer eller  motvirker slike mål og verdigrunnlag. Modellen for foretaksorganisering er  hentet fra et system hvor sykehusene drives som   forretningsvirksomhet, og hvor økonomisk lønnsomhet for foretaket  er det avgjørende, for eksempel slik det amerikanske   helsesystemet er bygget opp. At det var forretningsvirksomhet som var intensjonen, kom klart fram blant annet i den nye ledelsens begrepsbruk. Pasientene ble systematisk omtalt som kunder, behandling  ble  produksjon,  og ventelister  ordrereserve.

NÆRMERE OM FEILAKTIGE PÅSTANDER OM RESSURSBRUK TIL HELSETJENESTER I NORGE

Påstandene om Norges høye ressursbruk til helsetjenester dukket opp i 2000, og baserte seg på sammenligninger OECD utarbeider for bruk av ressurser til helsetjenester gjennom de årlige rapportene Health at a Glance. OECD ga feil bilde av ressursbruken på helsetjenester i Norge sammenlignet med andre land fordi (Jensen 2014):

  • Norge registrerer utgifter til sykehjem og hjemmesykepleie som helseutgifter, mens de fleste andre land registrerer dem som sosiale utgifter.
  • OECD baserer ikke sine omregninger av lønninger og priser for ulike land på ressursene knyttet til helsetjenester, men på prisene på gjennomsnittet for alle varer og tjenester. Det bidrar til at ressursbruken i land med høyt lønns- og inntektsnivå blir overvurdert, mens den i land med lavt lønns- og inntektsnivå blir undervurdert.

Når vi sammenligner helseutgifter som er mer sammenlignbare – dvs. ser på helsetjenester eksklusive langtidspleie og bruker kjøpekraftsparitet for innsatsfaktorene til helsetjenester – var det et ubestridelig faktum at norske helseutgifter var på gjennomsnittet for de vestlige europeiske landene. Høyest utgiftsnivå har land som Sveits, Tyskland, Frankrike og Nederland. Av de nordiske landene ligger Norge litt lavere enn Sverige og litt over Danmark og Finland. Lavest er utgiftsnivået i en del østeuropeiske land.

I forhold til inntektsnivå målt ved BNP har Norge hatt lavest utgiftsnivå til helsetjenester eksklusive langtidspleie av de europeiske landene. Norge var også blant de lavere om vi i stedet for BNP ser på innenlands bruk av ressurser og holder det særnorske eksportoverskuddet utenom. Da utgjorde vår andel om lag åtte prosent. De andre nordiske landene har utgiftsandeler i forhold til BNP fra åtte prosent til over ni prosent. De europeiske landene som ligger høyest er Frankrike og Tyskland med utgiftsandeler over ti prosent (Jensen 2014). USA, som har et helprivatisert helsevesen, ligger vesentlig høyere enn disse landene.

Det har pågått en debatt om hva som var riktige tall. De feilaktige påstandene om det høye utgiftsnivået ble vanskelig både for departementet og ikke minst Statistisk sentralbyrå (SSB) som er ansvarlig for tallene. Først i 2013 uttalte sjefen i SSB at Norges ressursbruk til helsetjenester er på gjennomsnittsnivået for europeiske land (Scheel, H.H.: Kommentar høye helseutgifter.  31. januar 2013. SSBs nett- sider): «Sammenligner vi ressursbruken i helsesektoren per innbygger, viser OECDs beregninger for 2009 at den norske gjennomsnittsbruken var tilnærmet lik gjennomsnittet for de vestlige EU-landene. På dette nivået lå også Sverige, Danmark og Østerrike. Nederland og Sveits brukte mest og lå cirka 20 prosent høyere enn Norge. Hvis man tror at produktiviteten i helsesektoren er tilnærmet lik i landene som sammenlignes, viser disse tallene også forskjellene mellom gjennomsnittsbruken av helsetjenester i ulike land.»

Hvor kom de feilaktige påstandene om Norges høye ressursbruk til helsetjenester fra?

I 2000 dukket det opp påstander om at Norge, etter USA og Sveits, hadde høyere ressursbruk til helsetjenester enn alle andre land uten at vi oppnådde gode nok resultater. Det første oppslaget var en artikkel i Aftenposten under overskriften Norge på helsetoppen (Bjørnestad 17. august 2000): «Ny statistikk fra OECD viser at det i Europa bare er Sveits som bruker mer til helseformål per innbygger. Målt på denne måten ligger Norge nesten 30 % over gjennomsnittet for OECD-landene.»

Samtidig ble det også hevdet at det er en sterk økning i ressursbruken til helsetjenester i Norge, og at denne utviklingen ikke var bærekraftig på lang sikt. Dette ble etter hvert hevdet også fra fagmiljøer knyttet til helsesektoren, en del helseøkonomer og fra sentrale politiske helsemiljøer. Oppfatningene kom særlig fram i diskusjonene omkring helseforetaksreformen i 2000/2001. I Stortingets debatt i 2001 om helseforetaksreformen ble dette   trukket fram av flere sentrale aktører som en hovedbegrunnelse  for reformen. På den faglige siden har professor Jan Grund ved BI kommet med de sterkeste uttalelsene om høye helseutgifter i Norge. Han lanserte ideene og løsningene i helseforetaksreformen allerede i 1990 i en rapport til  Forbruker- og administrasjonsdepartementet. (Grund 1990, Anderson og Jensen 2014). Han var aktiv i utformingen av helseforetaksreformen i 2000/2001, og ble brukt av NRK som et slags uavhengig ekspertvitne til å tilbakevise den stadige kritikken mot helseforetaksreformen. Grund, som var medlem av Civitas fagråd, skrev følgende i et nyhetsbrev fra Civita 1.6.2007 (Grund 2007):

«Norge er et rikt land, som prioriterer helse. Vi bruker mer penger på helse per innbygger enn alle land i OECD utenom USA. I 2007 vil vi bruke nærmere 40.000 kr. per innbygger. Det er rundt 60 prosent mer enn Sverige. Det er derimot vanskelig å dokumentere at vi får rimelig avkastning i form av lavere dødelighet og bedre helse. Sterk vekst i helsebudsjetter gir ikke automatisk noen gevinst for pasientene. Når nye helsekroner settes inn i sykehusene går mesteparten til de ansatte. Jo mer utdannet helsepersonellet blir, desto mer kravstore blir de. Ved alle korsveier har de norske legene vært flinke til å forhandle og til å ta mest mulig av kaka. Nå står kravene fra sykepleierne, som ligger langt etter legene, høyt på den tariffpolitiske dagsorden. I tillegg til lønnskrav er det et kontinuerlig press om fornyelse i bygningsmasse og utstyr. I Norge har vi også en ‘kostnadskrevende’ geografi. Vår spredte bosetting har gitt oss en sykehusstruktur med mange små sykehus som har vanskeligheter med å følge med i den teknologiske utvikling. Fakkeltog og folkelig protester mot forslag om nedbygging av akuttberedskap og fødeavdelinger har alltid preget en politikk der det må balanseres mellom å sikre folk gode helsetjenester i nærmiljøene og å holde budsjetter og å sikre den faglige kvalitet.» (Grund, J.: Styring og ledelsesutfordringer i norske sykehus. Civitas nyhetsbrev 1.6.2007.)

Grunds beskrivelse av Norges ressursbruk til helsetjenester er totalt misvisende, og han bruker de feilaktige tallene til å trekke konklusjoner som han ikke har grunnlag for. Han mener at mer penger til helsetjenester i hovedsak øker lønnsnivået for de ansatte i helsesektoren. Han er ikke alene om påstandene om de høye norske helseutgiftene. For eksempel konkluderte Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten i 2009 med følgende: «Med langt høyere ressursbruk på helsetjenester enn de fleste andre land, er det likevel usikkert om vi får tilsvarende mer helse» (Nasjonalt kunnskapssenter 2009).

I Helsedirektoratets rapport Nøkkeltall for helsesektoren for 2011, s. 11, gjentas påstanden om våre høye helseutgifter: «Norge var, etter USA, det land som brukte mest penger på helse per innbygger i 2009».

I mars 2012 lanserte Helsedirektoratet rapporten Prioriteringer i helsesektoren. Verdigrunnlag, status og utfordringer. Rapporten starter med følgende setning: «Norge er et av verdens rikeste land og blant de landene som bruker mest ressurser til helsetjenester i forhold til folketallet» (Helsedirektoratet 2012). Det virker dermed som dette er et grunnleggende premiss for Helsedirektoratets prioriteringsdebatt.

I 2011 hevdet helseøkonomer tilknyttet SINTEF Helse: «Det er dokumentert at Norge har høyere totale utgifter til helsetjenester enn de andre nordiske land og er blant de høyeste i OECD-området. Målt per innbygger synes forskjellene store og økende.» (Kallseth, Anthun, Hope, Kittelsen og Persson 2011.)

Da helse- og omsorgsminister Bjarne Håkon Hanssen lanserte samhandlingsreformen, ble den først introdusert på følgende måte (Bjarne Håkon Hanssen: Foredragsfoiler om samhandlingsreformen. Helse- og omsorgsdepartementet 2008): «Vi bruker mest – men er ikke best.» Senere ble det modifisert til: «Vi bruker mest – men er vi best?» (Helse- og omsorgsdepartementet 2008).

Sentrale forskere som professor Terje P. Hagen påsto i en bok utgitt i september 2013 at den norske ressursbruken er høyere enn i andre land (Hagen og Tjerbo 2013): «Betrakter vi totale helseutgifter som andel av BNP, ligger andelen i Norge på 9,4, som er jevnt med OECD-gjennomsnittet. Som andel av BNP i fastland er andelen 12,4 pst. Betraktet på denne måten er Norge nummer to etter USA. Det er svakheter ved tallene, men det rokker ikke ved hovedkonklusjonen om at Norge har høye helseutgifter.»

I 2016 gir helseøkonomen Jon Magnussen feil opplysninger om ressursbruken til helsetjenester i Norge i en rapport utarbeidet for Den norske legeforening (Magnussen m.fl. 2016): «Målt i utgifter per innbygger ligger vi på toppen». Han tilføyer imidlertid: «Det er både definisjonsmessig og tolkingsmessige utfordringer ved disse tallene».

Det han gjengir er direkte misvisende. Det kan derfor virke som om feil opplysninger om ressursbruken til helsetjenester har vært og er en hoveddrivkraft i måten den norske helsesektoren er utviklet på etter 2001. Påstanden «Vi har høyere ressursbruk til helsetjenester enn sammenlignbare land uten at vi kan dokumentere bedre resultater» ble brukt som et trumfargument for at upopulære og faglig omstridte endringer er nødvendig og til beste for folk flest, jf. for eksempel Norges lave prioritering av mer effektive, men relativt dyre medisiner.

At Norge har høyere ressursbruk til helsetjenester ble først tilbakevist i rapporten Helsereform – utfordringer og løsninger (Jensen m.fl. 2007). Der var konklusjonen at Norge ikke har uforholdsmessig høye helseutgifter når det tas hensyn til det norske inntektsnivået. I en senere rapport, Helsesektorens økonomiske og organisatoriske utfordringer (Jensen m.fl. 2010), ble det konkludert på følgende måte: «Hovedkonklusjonen fra denne undersøkelsen er at Norges utgifter er helt normale sammenlignet med andre land når vi tar hensyn til det norske lønns- og kostnadsnivå, og bruker samme definisjon på helseutgifter i de land som undersøkes», og videre: «Det er mer overraskende at utgiftsnivået ikke er høyere tatt i betraktning at vi er et av landene med høyest inntektsnivå. Vår geografi og desentraliserte befolkningsstruktur tilsier at det er mer kostnadskrevende å yte gode helsetjenester i Norge enn for eksempel i de andre nordiske land».

Norge rangert blant landene med mest effektive helsetjenester av WHO

I 2000 la WHO fram sin rapport World Health Report 2000 – Improving performance. Den viste et helt annet bilde av Norges ressursbruk til helsetjenester enn opplysningene som ble lagt til grunn i helseforetaksreformen fra 2001, jf. tabell 1.

Tabell 1. World Health Report 2000 - Improving performance (WHO juni 2000).

Denne rapporten understreker selvsagt utfordringene ved å sammenligne kvalitet og ressursbruk til helsetjenester i ulike land. I den rapporten kom Norge svært godt ut. Norge ble ikke rangert øverst, men skåret svært godt sammenlignet med de andre nordiske landene. I tabell 1 har vi gjengitt resultatene for de nordiske landene på de viktigste indikatorer som ble brukt i rangeringen av landene. Når det gjaldt forholdet mellom nivået på helsetjenestene og ressursbruk skåret vi høyest av de nordiske landene. Når det gjelder ressursbruk lå vi lavere enn Sverige og Danmark, men høyere enn Finland og Island. Måles helseutgiftene som andel av BNP, lå vi klart lavest. Vi lå også lavest når vi korrigerer for den store verdiskapingen olje- og gassvirksomheten skaper.

Norge var godt representert i ledelsen i WHO. Statssekretær og stabssjef ved statsminister Jens Stoltenbergs kontor i 2000/2001, Jonas Gahr Støre, var fra 1998 til 2000 stabssjef ved Gro Harlem Brundtlands kontor i WHO, der hun var generaldirektør.

HVA BESTO HELSEFORETAKS­REFORMEN I?

Helseforetaksreformen ble lansert som om det var staten som skulle overta eierskap og ansvar for sykehus og andre spesialisthelsetjenester. Men det var ikke hovedsaken. De sentrale organisatoriske endringene var:

  • Staten skulle eie sykehusene gjennom statlige foretak.
  • Sykehusene skulle organiseres i foretak etter mønster fra store forretningskonserner med hovedformål å gi økonomisk overskudd.
  • Konsernene (RHF-ene) besto av fem regionale helseforetak som var morselskapene (Helse Nord, Helse Midt-Norge, Helse Vest, Helse Sør og Helse Øst). De ble redusert til fire i 2007 (Helse Øst ble fusjonert med Helse Sør til Helse Sør-Øst). Sykehusene ble organisert i helseforetak (HF-ene) som var datterselskaper av regionhelse- foretakene. I 2002 ble det etablert 44 helseforetak som drev 56 sykehus. Det betyr at i starten hadde hvert helse- foretak stort sett ett sykehus. Dette ble imidlertid fort endret. Helseforetakene er senere fusjonert til 19 helseforetak som driver sykehus1. Det betyr at i dag er det vanlige at hvert helseforetak har flere sykehus. I tillegg er det andre typer helseforetak som har fellestjenester eller støttetjenester for regionhelseforetakene og de helseforetakene som yter sykehustjenester og andre spesialisthelsetjenester til innbyggerne.
  • Representanter valgt av befolkningen regionalt for styring av sykehusstruktur og -politikk ble fjernet. I stedet ble styrene for de regionale helseforetakene oppnevnt av departementet med rapportering til Statsråden, og styrene for helseforetakene ble valgt av styrene i regionhelseforetakene.

De sentrale endringene i styring og økonomi var: Systemene for regnskapsføring, budsjettering og planlegging som gjaldt da sykehusene ble drevet av fylkeskommunene, ble avviklet med et pennestrøk. Disse var grunnlaget for at politikerne i fylkeskommunene kunne delta i styring og utvikling av sykehusene. I stedet ble det vedtatt at helseforetakene skulle bruke regnskapsloven. Det vil si de samme prinsippene som forretningsregnskap, også benevnt som lønnsomhetsregnskap2.

Offentlig virksomhet finansiert av våre skatter og avgifter styres økonomisk etter andre metoder enn forretningsvirksomhet som finansieres ved salg av varer og tjenester i markeder. Forskjellene er illustrert i figur 1. Forretningsvirksomhetene bruker ressurser og produserer goder som de selger i markeder for å skape inntekter og økonomisk fortjeneste eller profitt for eierne. Offentlig skattefinansiert virksomhet får inntekter fra innbyggerne for å skape fellesgoder og velferdstjenester for innbyggerne og fellesskapet. Godene finansieres etter evne og fordeles etter behov. Hovedspørsmålet er: Er det forretningsbaserte regnskapssystemet bedre egnet til å styre offentlig tjenesteproduksjon enn de systemene som er utviklet med det formål å styre offentlig virksomhet?

Helseforetaksreformen avviklet verktøyene utviklet for politisk styring og deltakelse i offentlig virksomhet:

  • Felles system for budsjett og langtidsbudsjett/økonomiplan forsvant.
  • Systemet med fylkesvise helseplaner ble borte, og ble ikke erstattet av lignende planer for helseforetakene.

Samordning og samspill mellom primær- og spesialisthelsetjenesten og sykehusene gjennom kommunenes og fylkeskommunenes helseplaner og øvrig lokalt og regionalt planarbeid, ble dermed også avviklet. Noen av sykehusene kan nok ha videreført deler av det tidligere systemet. Disse forholdene ble overhodet ikke omtalt i helseforetaksproposisjonen. Innføringen av forretningsregnskap ble kort begrunnet på følgende måte: «Gjennom de regionale HFs rapportering av økonomiske resultater etter regnskapslovens prinsipper, som foruten driftskostnader også synliggjør kostnadene ved bruk av kapital, og gjennom resultatrapportering som også kan pålegges statsforetak, vil departementet ha den nødvendige styringsmessige kontrollen med virksomhetenes resultater og evne til å nå de helsepolitiske målsettingene.» (Ot.prp. nr. 66 (2000–2001).

Dette ble fulgt opp med følgende påstand: «Det er for liten bevissthet om innsatsfaktoren kapital i dag. Det henger både sammen med system for bevilgningsmyndighet og måten dette håndteres på i dagens sykehusregnskap. Kontantprinsippet har bidratt til den lave bevissthet. Dette gjelder både bygninger og utstyr. Foretaksorganiseringer gjør at bruk av kapital  må  planlegges på en annen måte (…) En foretaksorganisering med bruk av regnskapsprinsipper etter regnskapsloven vil inspirere til langt mer bevisste holdninger til kapital.» (Ot.prp. nr. 66 (2000–2001).

Dette var i all hovedsak begrunnelsen som ble gitt for at helseforetakene skulle gå bort fra den styringsmodellen og de styringsverktøyene som ble brukt av sykehusene før helseforetaksreformen. Kjernen i det tidligere systemet var et klart skille mellom den løpende driften og de store investeringene som ble budsjettert og regnskapsført i egne kapitalbudsjett og kapitalregnskap i det systemet fylkeskommunene brukte. Videre at en i budsjetter la fram dokumentasjon om hvordan sykehusenes inntekter skulle anvendes og prioriteres, mens regnskapet dokumenterte bruken av inntektene og den økonomiske statusen. Påstanden om at sykehusene brukte kontantprinsippet, altså det statlige systemet, er direkte feil. I det tidligere systemet var det stor bevissthet om investeringer. Men investeringene og finansieringen forstyrret ikke den løpende driften. Det ble også regnskapsført avskrivninger i systemet. Det kan virke som om de som skrev helseforetaksproposisjonen ikke kjente til de systemene som ble avviklet.

I rapporten til Legeforeningen i 2016 (Magnussen m.fl. 2016) har Magnussen skrevet om bruk av regnskapsloven i helseforetakene. I dette kapitlet redegjør han blant annet for de valgene som ble gjort i helseforetaksproposisjonen i 2001. Han nevner to argumenter for å innføre regnskapsloven: (1) Departementet, som ønsket bedre kontroll – styring, og (2) sykehusene, hvor det var behov for økt bevissthet rundt bruk av kapitaleffektivitet. Regnskap i henhold til regnskapsloven er utviklet for å belyse hvilke økonomiske resultater kommersiell virksomhet oppnår. Dette måles gjerne i form av økonomisk overskudd eller målinger av endringer i foretakenes egenkapital. Ingen av disse  størrelsene er sentrale i den økonomiske styringen av offentlige sykehus. Det sentrale for sykehusene er hva de har til disposisjon av inntekter til sykehustjenestene, hvordan ressursene fordeles på formål, oppgaver og virksomheter, og hvilke resultater som oppnås. De sentrale spørsmålene om investeringene er hva har en behov for og muligheter til å finansiere, hva vil en oppnå med investeringen, og konsekvensene i form av etterfølgende økonomiske virkninger på driften. De systemene som er utviklet med det formålet å styre og kontrollere offentlig virksomhet, er naturligvis langt mer egnet til å styre sykehusene enn forretningsregnskap. Der er det ikke engang egne budsjett og plansystemer.

Magnussens gjennomgang av denne problematikken i rapporten til Legeforeningen er interessant fordi den gir et relativt konkret innsyn i hvordan dette ble vurdert da helseforetaksreformen ble iverksatt. Men det viser også at kunnskapen om offentlige regnskaps-, budsjett- og plansystemer må ha vært begrenset. Det gjelder også for regnskapssystemer for forretningsvirksomhet og hva de skal belyse.

RESULTATENE AV REFORMEN

Generelt

Kombinasjonen forretningsregnskap, foretaksorganisering med styrer etter modell for aksjeselskaper og stykkprisfinansiering, har flere viktige konsekvenser:

  • Svekker overordnet politisk styring.
  • Stimulerer tendensen til at økonomisk lønnsomhet for det enkelte foretaket blir vektlagt.
  • Stimulerer til konkurranse mellom institusjonene.
  • Uheldig økonomistyring for fellesbetalt offentlig virksomhet.

Disse virkningene står i motsetning til de overordnede målene for reformen: Pasienten i sentrum, sterkere politisk styring, velferdssamfunnets verdigrunnlag og trygghet i samfunnet. Hovedbegrunnelsen for at Arbeiderpartiet støttet helseforetaksreformen var påstandene om at fylkeskommunene ikke maktet å ivareta sykehusene på en god måte. De klarte ikke å drive sykehusene innenfor bevilgningene til fylkeskommunene. Spesielt var en misfornøyd med underskudd som måtte dekkes ved tilleggsbevilgninger i statsbudsjettet. I ettertid kan vi konstatere at spørsmål om underskudd og tilleggsbevilgninger ble en større utfordring etter helseforetaksreformen (jf. pkt. 5.4).

Folkevalgt styring

Det var i helseforetaksreformen forventet at store investeringer og strukturendringer som nedlegging av sykehus, sammenslåing av sykehus og den grunnleggende funksjonsfordelingen mellom sykehusene skulle behandles av Stortinget i en nasjonal sykehusplan eller helseplan. Slike planer er også jevnlig lagt fram for Stortinget etter 2002. Men ingen av de planene som ble lagt fram før Nasjonal helse og sykehusplan 2016–2019 inneholdt konkrete planer om sykehusstruktur eller funksjoner i sykehusene. Det ble i stedet overlatt til helseforetakene, regionhelseforetakene og foretaksmøtene.

For å gjennomføre store investeringer i nye sykehusbygg er det nødvendig med lån fra staten. Dette er store lån som ikke kan ytes uten at de er godkjent av Stortinget. Noe annet ville bryte med grunnleggende økonomiregler for staten. Dette er løst ved at Stortinget godkjenner statlige lån til slike prosjekter. Disse lånene kan i dag utgjøre inntil 70 prosent av samlet investeringsramme for sykehusene. Lånene blir behandlet enkeltvis, og det registreres en låneramme per prosjekt i statsbudsjettet.

Stortinget  vedtar også retningslinjene for nedbetaling og renter på disse lånene. I dag kan nye lån nedbetales over 35 år. Ofte framstår lånene fra staten til investeringer i sykehusene som bidrag/tilskudd fra staten. Det er en misforståelse, fordi sykehusene i etterfølgende år må nedbetale lånene og rentene fullt ut av de årlige bevilgningene helseforetakene senere mottar fra den samme staten. Helseforetakene kan også bruke inntekter fra salg av eiendommer til å finansiere egenkapital og renter og avdrag på lån. Dette har bidratt til et sterkt press på salg av bygninger og tomter som helseforetakene eier.

Før helseforetaksloven var det et stort innslag av folkevalgt styring av sykehusene, særlig gjennom fylkestingene og fylkenes helseutvalg. Dette ble borte med helseforetaksreformen. Det var også et sterkt innslag av medvirkning i styringen fra kommunene gjennom det kommunale og fylkeskommunale planarbeidet. Det ble også fjernet da de fylkeskommunale helse- og sykehusplanene ble avviklet. Det som gjenstår av regional og kommunal folkevalgt innflytelse på sykehusstruktur og store funk- sjonsendringer er følgelig at disse instansene på eget initiativ eller som høringsorgan kan gi uttalelser til helseforetakenes planer. Men det vil være opp til det enkelte helseforetak å avgjøre om de skal tas hensyn til.

Hva var Stortingets innflytelse før helseforetaksreformen? Reelt sett var Stortingets innflytelse omtrent som i dag. Fylkeskommunenes inntekter ble bevilget av Stortinget, og budsjettene ble godkjent av Kommunaldepartementet. Store sykehusprosjekter og funksjonsfordeling ble godkjent av Sosial- og helsedepartementet, og Stortinget kunne stort sett som i dag instruere statsråden om det var flertall for det i Stortinget. Det var også vanlig at staten bevilget direkte tilskudd til investeringer i sykehusene. Det statlig eide Rikshospitalet som stod ferdig i 2000, var finansiert med bevilgninger over statsbudsjettet. Det var også vanlig med tilskudd til investeringer i andre sykehus med spesialfunksjoner for regioner og hele landet. Stortingets innflytelse på sykehusstruktur og sykehuspolitikk var kanskje like sterk som den er praktisert i dag.

Med statlig eierskap er det nødvendig med en mer konkret nasjonal sykehusplan dersom Stortinget skal øke sin innflytelse. Hittil er det kun presentert én slik sykehusplan (Nasjonal sykehusplan 2016–2019). Da hadde Stortinget en grundig vurdering og behandling av sykehusstrukturen i Norge (Stortinget 2016). Den folkevalgte innflytel- sen på regionalt og til dels på kommunalt nivå er imidlertid vesentlig svekket etter helseforetaksreformen. Vi må anta at det også var et hovedmål med reformen.

Pasienten eller økonomien i sentrum?

Kombinasjonen av forretningsbasert regnskap, foretaksorganisering med «profesjonelle» styrer som ikke representerer befolkningen og stykkprisfinansiering har, som nevnt, to viktige virkninger:

  • Svekker overordnet politisk styring.
  • Stimulerer økonomiske lønnsomhet for det enkelte helseforetaket.

I Forskningsrådets evaluering av helseforetaksreformen i 2007 kom dette også klart fram:

«Sykehusreformen medførte at man gikk fra kontantprinsippet til å bruke private regnskap eller ‘lønnsomhetsregnskap’ i henhold til regnskapsloven» (Forskningsrådets resultatevaluering av sykehusreformen 2007). Men i Forskningsrådets evaluering framstod lønnsomhetsregnskap og bedriftsøkonomiske styringsprinsipper som positive: «Den tradisjonelle forvaltningsstyring vektlegger den legale siden av styringen, mens spørsmålet om oppfyllelsen av politiske målsettinger har blitt overlatt til institusjonen selv. Atferdsendringer ble skapt gjennom nye lover og regler og var på den måten toppstyrt. Den bedriftsøkonomiske styring derimot bygger på et vel gjennomtenkt incentivsystem som skal sikre at aktørene i bedriften agerer på den måten som gir best lønnsomhet for bedriften.» Dessuten:

«Styring og atferd skapes i dette tilfelle gjennom at aktørene ute i organisasjonen antas å agere ut fra sine egeninteresser, dvs. i tråd med incentivene. En konsekvens av mer bedriftsøkonomisk tenking er derfor at det oppstår to konflikterende styringssystem innen samme sektor, forvaltningsstyring og bedriftsøkonomisk styring.»

Systemet med helseforetak medførte at fokuset i sterkere grad ble flyttet fra pasientens behov til hva som er økonomisk lønnsomt for foretaket. I en spørreundersøkelser blant legene var konklusjonen følgende:

«Det lå, etter sykehuslegenes oppfatning, insentiver i reformen til å prioritere ‘lønnsomme pasientgrupper’: knapt 62 % oppga at det i høyere eller mye høyere grad ble oppmuntret til denne type atferd etter reformen. Legene mente at reformen faktisk har ført til at slike pasienter prioriteres høyere enn før, selv om oppfatningen var at dette har skjedd i noe lavere grad enn det reformen har gitt insentiver til, i og med at den tilsvarende andelen er 45 %. Det motsatte mønsteret fantes for medisinsk kvalitet i pasientbehandlingen. Oppfatningen var at reformen ga insentiver til lavere klinisk kvalitet enn tidligere: nesten en tredel oppga at reformen oppmuntrer til lavere eller mye lavere medisinsk kvalitet. Kvaliteten ble også vurdert til å være redusert, men i noe lavere grad enn insentivene tilsier.» (Martinussen m.fl. 2007, Tidsskrift for Den norske legeforening 17.9.2007.)

Dette er også bekreftet i senere undersøkelser av Martinussen. I rapporten Mellom politikk og administrasjon, kap. 2: «Hva mener legene om dagens organisering» har Martinussen gjennomført en grundig studie av legenes oppfatninger om virkningene av helseforetaksreformen. Den viser at flertallet av legene mener at den øverste ledelsen i regionhelseforetakene og helseforetakene vektlegger faget, kvaliteten og medarbeiderne lavt, mens de vektlegger økonomi, juridiske bestemmelser og politiske føringer svært høyt (Martinussen 2016).

For ytterligere å illustrere at økonomisk overskudd er blitt en drivkraft, kan det vises til årsberetningen for Helse Møre og Romsdal for 2013. I det fylket er det et sterkt press for å avvikle akuttmottakene ved de to av de fire sykehusene. I årsberetningen omtales virksomheten for akuttklinikkene på følgende måte: «Ved utgangen av 2013 er det ingen av klinikkane i føretaket som kan vise til overskót i drifta. Sidan juni månad har det vore ei svært negativ utvikling, med lågare inntekter og auka kostnader knytte til lønn og varer.» Akuttklinikkene i Norge drives fordi de skal redde liv og helse for innbyggerne, og det er relativt ekstremt å forvente at akuttklinikker eller sykehus har som formål å gi overskudd.

Økonomisk styring – regnskapsrot og underskudd

De første seks årene – fra 2002 til 2007 – gikk helseforetakene med store underskudd. Samlet akkumulerte helseforetakene regnskapsunderskudd på 24 milliarder kroner. Sykehusene ble da framstilt som konkursbo og uansvarlige. Årsakene til underskuddene var imidlertid regnskapstekniske forhold knyttet til at avskrivninger som en kostnad (men ikke en utgift) ble tatt inn i regnskapene uten å bli fullt ut kompensert med inntekter, og at pensjonsutgifter ble ført etter andre regnskapsprinsipper. Samlet utgjorde avskrivningene de seks første årene 32 milliarder kroner, mens det bare ble tatt hensyn til 18 milliarder i avskrivninger i inntektne. Uten de nye kostnadene ville helseforetakene gått i balanse i disse årene. Staten bevilget så «friske» midler på nærmere to milliarder per år til avskrivninger fra 2008 og over tre milliarder til pensjonskostnadene fra 2009. Fra 2009 gikk helseforetakene i balanse. Helseministeren skrøt da av foretakene og uttalte at de nå var blitt mye flinkere til å styre økonomien. I realiteten dreide det hele seg om regnskapsteknikk og prokuratorknep. I 2013 gikk de fleste foretakene med overskudd. Nå settes også inntektene fra staten på bok i foretakene, mens de ikke har råd til fornying av utstyr, og pasientene står på ventelister. Foretakene må spare for å finansiere nye sykehusbygg (Jensen 2014).

Magnussen bekrefter også disse forholdene i kapittel 5 – «Bruk av regnskapsloven i helseforetakene» – i rapporten til Legeforeningen (Magnussen 2016). Men han forsvarer systemet med at det var budsjettert med regnskapsmessig underskudd. Det er i og for seg riktig at det ble budsjettert med regnskapsmessig underskudd i helseforetakene. Det førte til økt press til innsparinger i aktiviteten i sykehusene og satsing på nedlegging av sykehus i mange av helseforetakene. Underskuddene i helseforetakene ble viktige argumenter for å redusere antall sykehussenger og legge ned mindre sykehus.

Sammenblanding av drift og investeringer i utbygging av sykehusene

Helseforetakenes investeringer finansieres av driftsinntektene staten bevilger til sykehusene. Det skjer i hovedsak på to måter: Før investeringene kan gjennomføres må helseforetakene framskaffe egenkapital til investeringene. De kan låne 70 prosent av investeringssummen fra staten, men må selv sørge for 30 prosent av investeringssummen. Egenkapitalen kan framskaffes på tre måter: Ved egen sparing gjennom overskudd på driften, ved å selge bygninger o.l. med overskudd eller å låne egenkapital fra morselskapet – regionhelseforetaket. Overskudd på driften er den viktigste finansieringskilden. Det betyr at en del av de inntektene Stortinget bevilger til driften av sykehusene må brukes til sparing og ikke til drift av helsetjenester. Helseforetakene våre kan derfor ha store beløp i reserver i banken samtidig som de ikke har råd til å opp- rettholde nødvendig drift og anskaffe nødvendig utstyr. Det framstår som en svært uheldig situasjon.

Når et nytt sykehus tas i drift må det dekke de kapitalkostnadene investeringen har utløst. Det dreier seg for det første om avskrivningene. De utgjør vanligvis 2,5 prosent av investeringene i bygninger og 12 prosent av medisinsk teknisk utstyr og inventar. I tillegg må helseforetaket dekke renteutgifter til lån. Røft er det vanlig å regne med at kapitalkostnader som må dekkes av driften i årene etter at det nye sykehuset kommer i drift, utgjør 5 prosent av investeringssummen. Størrelsen avhenger av fordelingen av nyinvesteringen på bygg og medisinsk teknisk utstyr og inventar. Kostnadene er høyest de første åtte årene, og blir gjerne litt lavere etter hvert som tiden går.

Hvorvidt et nytt sykehus får reduserte eller økte utgifter eller inntekter, kan variere. Det er faktorer som virker i begge retninger.  Det som er sikkert er at de får økte kapitalkostnader. En investering i et sykehus som koster fem milliarder kroner genererer kapitalutgifter på rundt 250 millioner kroner. For å gi et eksempel: Dette er minst størrelsen på investeringen til det nye sykehuset i Molde for Nordmøre og Romsdal. Det er et beløp som tilsvarer omtrent 50 prosent av driftsutgiftene til dagens sykehus i Kristiansund. Dette beløpet må dekkes ved nedskjæringer på driftsutgiftene til Helse Møre og Romsdal, noe som gir lavere bemanning og reduserte midler til medisiner og nytt utstyr andre steder, drift av rehabliteringsenheter osv.

I Innlandet, som skal bygge et nytt fellessykehus til 10 milliarder kroner, vil de årlige kapitalkostnadene være i størrelsesorden 500 millioner kroner. Derfor vil det være behov for reduksjoner i bemanning, medisiner osv. i Helseforetaket Innlandet etter at det nye fellessykehuset eventuelt står ferdig.

Salg av sykehuseiendommer

Sykehusenes regnskapsresultat påvirkes av alle typer inntekter, også salg av sykehuseiendommer. Salg av sykehustomter og bygg påvirker økonomien i helseforetakene på tre måter: Salgsinntektene gir foretakene ekstraordinære inntekter. Differansen mellom salgsobjektenes bokførte verdi og salgssum gir direkte inntekter som inngår i resultatregnskapet. Det forbedrer helseforetakets resultatregnskap og kan brukes til å unngå underskudd eller skape overskudd i perioder med ekstraordinære kostnader.

Salgsinntektene øker foretakets likviditet og dermed evne til å betale avdrag. Inntektene fra salg av eiendommer kan brukes til å frambringe den egenkapitalen helseforetakene må ha for å få lån fra staten til investeringer i nye sykehus. Disse virkningene betyr at det er gunstig å selge verdifulle eiendommer i forbindelse med bygging av nye sykehus i stedet for å utvikle sykehusene der de i utgangspunktet ligger. Det gjelder selv om tomtearealene er store nok til utbyggingen. Det er flere eksempler på dette.

Salg av sykehuseiendommer kan også utløse reduksjoner i driftsutgiftene til sykehusene dersom en samtidig avvikler driften av sykehuset. Vi må kunne anta at det er her vi finner noe av motivasjonen til salg av institusjoner knyttet til psykiatri og rus. Slike bygg har ofte en beliggenhet som gjør at en ikke får salgsgevinster, men de kan gi driftsbesparelser for eksempel ved å legge ned sengeposter og gå over til poliklinisk behandling eller dagbehandling.

Den største sykehusinvestering i Norge gjelder Oslo Universitetssykehus (OUS). Den utbyggingen er planlagt delvis finansiert ved å legge ned det største sykehuset i landet – Ullevål sykehus – og selge tomten til eiendomsutviklere. Det er antatt å gi en salgsgevinst i størrelsesorden 7–9 milliarder kroner. Denne salgsgevinsten kan brukes til å mildne de økte kapitalkostnadene nye sykehusinvesteringer gir, og til å framskaffe egenkapital til investeringer. Det er imidlertid fraværende hva dette betyr i et mer helhetlig samfunnsøkonomisk regnestykke.

Fra den senere tid foreligger det to analyser av dette: Sykehusplaner i Oslo. Økonomiske betraktninger omkring planen for Nye Oslo Universitetssykehus (Holte m.fl. 2020) og Sykehusutbygninger i Oslo. Konsekvenser for innbyggerne og kommunenes helse-, pleie- og omsorgstjenester (Jensen og Nestaas 2021). I disse rapportene, hvor det er gjort både bedriftsøkonomiske og samfunnsøkonomiske beregninger  av  hva  som er best, er konklusjonen at en videreutvikling av Ullevål som et hovedsykehus kommer klart best ut.

STØRRE FOKUS PÅ NEDLEGGING AV LOKALSYKEHUS OG SENTRALISER­ ING AV SPESIALISTHELSETJENESTER

Oversikt over de somatiske sykehusene Da staten overtok sykehusene fra fylkeskommunene i 2002, skulle en forvente at noe av det første som ble gjort var å utarbeide en nasjonal plan for sykehusene. En slik plan er nødvendig for en helhetlig vurdering av målene for våre sykehus, behovene for sykehustjenester, sykehusstruktur og framtidig utvikling av sykehusene, virkninger av medisinsk-teknologisk utvikling, ressursbehov mv. I stedet har de sentrale helsemyndighetene vært motstandere av en slik plan. Først i 2015 ble det fremmet en nasjonal sykehusplan med oversikt over vår nasjonale sykehusstruktur (Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019), Meld. St. 11 (2015–2016)).

Det har også vært politisk strid om det er behov for en slik plan. De regionale helseforetakene og det enkelte helseforetaket har fått lov til å arbeide med disse spørsmålene ut fra hva de selv finner hensiktsmessig og ut fra et årlig oppdragsdokument fra statsråden. I et slikt oppdragsdokument kan helseministeren bestemme hva som skal prioriteres. Dersom de økonomiske rammene ikke er tilstrekkelige til samtidig å opprettholde eksisterende virksomheter, har hovedpraksis vært at foretaksstyrene og ledelsen i helseforetakene har bestemt hva som skal bygges ned. Dette synes i særlig grad å ha gått ut over de mindre lokalsykehusene. Ledelsesmessig er de underlagt et større helseforetak, og mangler egen ledelse. Resultatene av den utviklingen som har pågått er i liten grad framme i dokumenter som forelegges Stortinget. Oversikter over hvordan sykehusstrukturen utvikler seg og vil utvikle seg, er også i liten grad tilgjengelig.

Figur 2. Oversikt over sykehus etter befolkningsunderlag. Nasjonal helseplan 2016.

Departementets oversikt over somatiske sykehus i figur 2 lister opp 51 sykehus. Tre av disse er eid av ideelle organisasjoner. Oslo Universitetssykehus (OUS) angis som ett sykehus. Det består av fire somatiske sykehus: Radiumhospitalet, Rikshospitalet, Ullevål og Aker sykehus. Men flere av sykehusene i departementets oversikt mangler akuttfunksjoner i kirurgi og fødeavdeling. Sykehusene i Mosjøen, Nordfjordeid og Lærdal har mistet fødeavdeling og akuttfunksjon i kirurgi etter 2002. Siden vi mangler andre oversikter skal vi holde oss til denne oversikten fra departementet når vi belyser utviklingen i sykehusstrukturen.3 I perioden 2002–2015 er det nedlagt i alt seks sykehus: Florø, Farsund, Mandal, Rjukan, Sandefjord og Stensby. I tillegg har seks sykehus mistet sine akuttfunksjoner og fødeavdelinger. Det er Nordfjord, Lærdal, Mosjøen, Moss, Larvik, Røros og Aker. Bare de tre førstnevnte sykehusene er med i departementets figur. I tillegg er Kristiansund sykehus vedtatt nedlagt, og på Innlandet foreligger det planer om nedleggelse av to somatiske sykehus (Jensen, Østre og Hagen 2010 og Eilertsen 2006).

I 2002, da foretaksreformen ble etablert, hadde vi derfor til sammen 56 sykehus med akuttfunksjoner i kirurgi, indremedisin og fødeavdeling. Da telles Radiumhospitalet, Rikshospitalet, Ullevål og Aker som ett sykehus også i 2002, selv om de var selvstendige enheter.

Utvikling av sykehusstrukturen

Hvordan blir så utviklingen? I Nasjonal sykehusplan 2016–2019 er det presentert to scenarier. I scenario 1 er det lagt opp til at antall sykehus med akuttfunksjoner i kirurgi og indremedisin samt fødeavdelinger reduseres til 38, mens antall sykehus uten slike funksjoner i kirurgi øker til 9. I scenario 2 er det presentert en kraftigere sanering av sykehusstrukturen slik at antall sykehus blir redusert til 30/31, mens de øvrige legges ned eller omgjøres til lokalmedisinske sentre (Meld. St. 11 (2015–2016), s. 110–114). Dette betyr at helseforetakene og departementet ønsker en kraftig videre sanering av de mindre sykehusene i årene framover. Det framgår også av planene blant annet for Helse Møre og Romsdal, Helse Innlandet og OUS, mens Helse Nord-Norge foreløpig ser ut til å ha lagt tidligere saneringsplaner til side.

Tabell 2. Utviklingen i antall somatiske sykehus og helseforetak etter 2002.

Denne utviklingen vises i tabell 2. Men da Stortinget behandlet Nasjonal sykehusplan i 2016, var det ingen politikere som stemte for at sykehus skulle legges ned eller miste sine akuttfunksjoner. Styrken i vedtakene varierte fra parti til parti. De parti- ene som gikk klarest mot nedleggelser var Sp, SV og Rødt. Men selv Høyre og statsråd Høie selv tok avstand fra sine egne scenarier, og Stortinget vedtok at de ikke skulle være førende for helseforetakenes planer. Scenariene var bare eksempler. Det i tillegg viktigste som kom ut av Stortingets behandling av Nasjonal sykehusplan var at alle partier stemte for at alle sykehusene burde få lokal ledelse. Sp, SV og Rødt stemte for et forslag som påla Statsråden å innføre lokal ledelse på alle sykehus (Stortinget, referat fra debatt om Nasjonal sykehusplan 17.3.2016 og Innst. 206 S (2015–2016)).

Konklusjonen på denne drøftingen er at dersom helseforetakene og departementet får lov til å videreføre den politikk som de utøver, kan vi vente at mange av de mindre sykehusene blir lagt ned eller omgjort til såkalte lokalmedisinske sentre. Så langt har helseforetaksreformen ført til at sju sykehus er helt nedlagt, mens seks sykehus har mistet akuttkirurgisk beredskap.

Hva driver fram nedleggelsene av sykehusene?

Det er flere faktorer som driver nedleggingen av de mindre sykehusene og sammenslåingen av sykehus til større enheter. Den vanlige begrunnelsen er påstander om at større sykehus gir større fagmiljøer og at større fagmiljøer gir bedre kvalitet og mer effektive sykehustjenester. Men de norske kvalitetsindikatorene for sykehusene viser at det ikke er bedre kvalitet på store enn på små sykehus for de diagnosene både store og små sykehus ivaretar. Det samme viser de fleste internasjonale undersøkelsene (Jensen m.fl. 2020, s. 36–37).

Helseforetakene og Helsedepartementet har fjernet tall for kostnader i de enkelte sykehusene, men dem vi hadde tidligere viste at de mindre sykehusene hadde lavere kostnader per DRG enn de større sykehusene. Det er også hevet over tvil at sykehusbehandling til eldre med sammensatte lidelser ivaretas like godt på mindre sykehus som på større sykehus. Det er økningen i antall eldre som er den store driveren for økningen i behovet for sykehustjenester. Men det er en selvsagt forutsetning at de mindre sykehusene samarbeider med større og mer spesialiserte sykehus dersom vi skal utvikle gode sykehustjenester til alle. Noen diagnoser og behandlinger må ivaretas av større og mer spesialiserte sykehus.

Den viktigste mekanismen som reelt bidrar til sanering av de mindre sykehusene er inntektssystemet og økonomien i helseforetakene. Samlet bevilger Stortinget en stor ramme til sykehusene. Denne fordeles på helseforetakene etter befolkningskriterier (ca. 50 prosent) og sykehusenes produksjon av DRG-poeng  (ca. 50 prosent). Den samlede ramme er konstant. Skal et sykehus få høyere inntekter, må et annet sykehus få mindre inntekter. Den viktigste måten et sykehus kan få høyere inntekter og et helseforetak tilsynelatende skal få bedre økonomi på, er å få lagt ned et sykehus. De som er lettest å få lagt ned er de mindre sykehusene. For større investeringer i nye sykehuslokaliseringer og bygg er det laget en planprosedyre for helseforetakene bestående av idefase og konseptfase før et forprosjekt kan utarbeides. Det sentrale i idefasen og også i konseptfasen er at det skal utarbeides samfunnsøkonomiske analyser hvor utvikling av sykehusene på bestående lokaliteter skal sammenlignes med de nye alternativene. Formålet er at en skal ta hensyn til virkningene for innbyggerne og samfunnet og ikke bare hva som er best for foretaket, og unngå at det nye alternativet gir dårligere resultater for innbyggerne og samfunnet enn det en utvikling av det en allerede har vil gi.

Ved siden av de rene bedriftsøkonomiske analysene skal det i samfunnsøkonomiske analyser tas hensyn til følgende viktige samfunnsmessige forhold: Transport- og reisekostnader, samfunnssikkerhet og beredskap, miljø, by- og stedsutvikling, regional utvikling og samarbeid mellom sykehustjenestene og kommunehelsetjenesten. På alle disse tilleggskriteriene kommer vanligvis en mer desentralisert sykehusstruktur og det å beholde de eksisterende sykehusene best ut. Gjennomgang av beslutningsgrunnlaget for Helse Førdes nedlegging av akuttfunksjonene i kirurgi og føde for sykehusene i Nordfjord og Lærdal (Jensen 2010), det nye fellessykehuset i Molde for Nordmøre og Romsdal (Jensen m.fl. 2020), fellessykehus for Innlandet og utbyggingsalternativene for Oslo Universitetssykehus (Holte m.fl. 2019, Jensen og Nestaas 2021), viser at slike samfunnsøkonomiske analyser er fraværende eller misvisende. Svært ofte gjør helseforetakene beslutninger om investering og lokalisering før den samfunnsøkonomisk analysen foreligger. Det tilfellet vi har funnet av en mer dekkende samfunnsanalyse er gjort i forbindelse med Helgelandssykehuset (Helgelandssykehuset 2018). Der var konklusjonen at det var bedre å basere seg på fortsatt sykehus i Mo i Rana og Sandessjøen enn et fellessykehus mellom byene. Det var særlig rekrutteringsmulighetene for helsepersonell som var utslagsgivende for å forkaste planene om fellessykehus.

Det er mange områder som risikerer å miste somatisk sykehus med akuttfunksjoner og fødeavdelinger. Får helseforetakene gjennomført sine planer, vil antall sykehus ytterligere reduseres med mellom 6 eller 14 sykehus i henhold til scenariene. De sykehusene som vil være særlig utsatt er: Narvik, Lofoten, Mosjøen, Kristiansund, Volda, Nordfjord, Lærdal, Stord, Odda, Flekkefjord, Kongsberg, Elverum, Gjøvik og Oslo. Det viktigste tiltaket som kan stoppe nedlegging og sentralisering av sykehusene, er at Stortinget bevilger en økonomisk ramme til det enkelte sykehuset. Det vil kunne stanse «kannibalisering».

Helseforetakene ivaretar også en rekke andre virksomheter som rehabiliteringsinstitusjoner, DPS-er, psykiatriske sykehus, forskjellige spesialinstitusjoner m.v. Disse er også utsatt for nedleggelser. Dette har vi ikke oversikt over.

SAMHANDLINGSREFORMEN

Helseforetaksreformen i 2002 fjernet redskapene knyttet til samordning av kommunenes helse og sosialplaner og fylkeskommunenes sykehusplaner og andre institusjonsplaner. Sammen med gjensidige høringer og løpende møtevirksomhet mellom kommunene og fylkeskommunenes politiske og administrative ledelse og sektorpolitikere og fagfolkene, var de avgjørende for samarbeid og samspill mellom primære helse- og sosialtjenester fra kommunene og institusjonstjenester og spesialisthelsetjenester, herunder sykehustilbudene fra fylkeskommunene. Disse forholdene var ikke omtalt i stortingsmeldingen hvor samhandlingsreformen ble lansert (St. Meld nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen). Men det ble gjort et stort utviklingsarbeid omkring dette etter at kommunene fikk et klart ansvar for de primære helse- og sosialtjenestene i 1982–83 (Ot.prp. nr. 4. (1980– 1981) Helsetjenesten og sosialtjenesten i kommunene). I en større NOU ble problemstillinger og tiltak for å fremme samarbeid mellom statens, fylkeskommunenes og kommunenes tjenester utredet. Forfatterne ledet dette arbeidet (NOU 1986:4 Samordning i Helse- og sosialtjenesten).

I etterfølgende år er det iverksatt en rekke tiltak for å bedre samordning og samarbeid mellom forvaltningsnivåene i denne sektoren, herunder det plansystemet helseforetaksloven avviklet fra 2002. Det styrende utviklingsprinsippet var det såkalte LEON-prinsippet (laveste effektive omsorgsnivå). Det skulle gjelde når ansva- ret skulle plasseres på forvaltningsnivå. Samtidig var det stor innsats på det forebygende feltet. Kanskje var det viktigste den stadige skjerpingen av røykeloven innført allerede i 1973 (tobakkskadeloven).

I statsråd Hanssens samordningsmelding fra 2009 kan det virke som han både hadde funnet opp forebygging og behov for samhandling mellom tjenesteyterne i helse- og sosialsektoren (Helse- og omsorgsdepartementet 2009). Det nye i samhandlingsreformen var forslag som la opp til mer marked i sykehussektoren:

  • Innføring av et system der kommunene skulle betale for innbyggernes bruk av sykehusene.
  • En strengere ordning for kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter i sykehusene.
  • Etter hvert kom også forslag om såkalte kommunale akutte døgninstitusjoner (KAD) i kommuner med sykehus eller kort vei til nærmeste sykehus.

Bakgrunnen for forslagene var påstander om at:

  • Norge har overforbruk av sykehustjenester.
  • Det er store økonomiske gevinster ved å gi utskrivningsklare pasienter alternative tjenester fra kommunehelsetjenesten.
  • Lokalmedisinske sentre og kommunale akutte døgninstitusjoner vil også gi innbyggerne i kommuner med sykehus eller kort vei til nærmeste sykehus, billigere og bedre helsetjenester enn tjenester sykehusene ga.

Det foreligger ikke analyser eller samfunnsøkonomiske beregninger som understøtter disse antakelsene. I det følgende skal vi kort se på disse påstandene.

Overforbruk av sykehustjenester

Arbeidsgruppa som Helse- og omsorgs- departementet satte ned for å utrede spørsmålet om bruk av sykehustjenester til eldre – Aarnes-utvalget4 – konkluderte med at det på systemnivå ikke var overforbruk av sykehustjenester i Norge. Gruppa uttalte tvert imot at «skrøpelig eldre ikke får god nok spesialisthelsetjenester ved innleggelse i sykehus». Videre mente utvalget at sykehusinnleggelse er nødvendig for å avklare om det er behov for sykehustjenester eller ikke. Utvalget uttalte følgende: «Omfanget av ‘unødvendige’ innleggelser er imidlertid ikke dokumentert å være av betydning på systemnivå.

Dr.med. Bjørn Odvar Eriksen konkluderer sin avhandling med at man kan risikere at mange som har nytte av det ikke vil bli innlagt, dersom man skal redusere antall innleggelser ved å prøve forutsi hvem som ikke kommer til å ha nytte av et sykehusopphold. Pengene en vil kunne spare, står ikke i noe rimelig forhold til de helsemessige tapene en vil få, fastslår Eriksen. I tillegg peker han på at de som ikke får nytte av sitt sykehusopphold er billigere, blant annet fordi liggetiden er kortere hos disse. Flere andre publikasjoner støtter dette synet, og det finnes ingen dokumentasjon på at ‘unødvendige innleggelser’ er et problem i norske sykehus.»

Utvalgets utredning ble ikke godt mottatt i Helse- og omsorgsdepartementet, og utvalget selv måtte sørge for publisering av rapporten.

Utskrivningsklare pasienter

I stortingsmeldingen om samhandlingsreformen konkluderes det med at samfunnet kan spare 850 millioner kroner dersom utskrivningsklare pasienter blir ivaretatt i kommunehelsetjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet 2009). Regnestykket var basert på at en utskrivningsklar pasient koster det samme som gjennomsnittskostnaden per liggedøgn i sykehus, og at det ikke koster noe å ivareta pasienten i kommunehelsetjenesten.

Dette er en elementær feilberegning. For det første koster en utskrivningsklar pasient vesentlig mindre enn gjennomsnittskostnaden for en pasient per liggedøgn. Det er liggedøgn med diagnostisering, behandling og nødvendig oppfølging etter behandlingen som krever høye kostnader.

En utskrivningsklar pasient koster normalt ikke mer enn pleie- og omsorgsutgifter, medisiner og mat. Det må også pasienten ha i kommunehelsetjenesten. Kostnaden på et sykehjem eller til hjemmesykepleie kan være like høy og kanskje også høyere i kommunehelsetjenesten. Derfor vil vi ikke få innsparinger i offentlige utgifter ved å gi utskrivningsklare pasienter tjenester i kommunehelsetjenesten. I beste fall gir det bare omfordeling av utgifter fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten.

Når kommunene nå må betale nærmere 6000 kroner per døgn for en utskrivningsklar pasient i et sykehus, så er det en for høy pris. Den for høye prisen stimulerer kommuner og helseforetakene til å lage løsninger for pasientene ut fra hva kommunen og helseforetaket tjener mest på økonomisk, ikke ut fra hva som er best for pasienten. Ordningen gir med andre ord uheldige økonomiske incentiver. Det burde lages analyser i samarbeid mellom staten og kom- munene (KS) for å avklare dette systemet og hva som eventuelt er en riktig pris på utskrivningsklare pasienter. Det beste ville være å endre systemet og innføre planer som samordner kommunenes og helseforetakenes planer bedre.

Lokalmedisinske sentre med døgn­plasser for øyeblikkelig hjelp

Modellen for lokalmedisinske sentre med sengetilbud er distriktsmedisinske sentre med lang reisetid til nærmeste sykehus. Det som gjør de vellykkede distriktsmedisinske sentre samfunnsøkonomisk lønnsomme er innsparingene i transport- og reisekostnadene til nærmeste sykehus. Det er tvilsomt om slike sentre gir befolkningene bedre helsetjenester og helsetjenester til lavere kostnader på steder med kort reisetid til nærmeste sykehus.

Eksempler på kostnader ved døgntilbud på lokalmedisinske sentre kan indikere at kostnadene per døgn blir høyere enn kostnadene på sykehuset, og at kvaliteten på tilbudet blir dårligere. I tillegg vil det også kunne virke slik at pasienter som blir lagt inn på slike enheter er pasienter som tidligere lå til observasjon hjemme. Det er vel ikke grunn til å tro at allmennlegene vil unngå å legge pasienter som de vurderer å ha behov for sykehustjenester inn på sykehus, med mindre de utsettes for press til å gjøre det. Derfor kan virkningene av lokalmedisinske sentre med døgnplasser i kommuner med kort vei til nærmeste sykehus bli økte utgifter til helsetjenester, redusert kvalitet på helsetjenestene og stimulans til overforbruk av helsetjenester. Med andre ord det motsatte av intensjonen (Jensen 2014).

STYRENE I SYKEHUSSYSTEMET

Styremedlemmene i dagens konsern- og foretaksmodell er oppnevnt av eierne og representanter valgt fra arbeidstakerorganisasjonene. Eierrepresentantene er i flertall. I tillegg skal representanter for brukerne delta i arbeidet. De har tale- og forslagsrett, men ikke stemmerett.

Eierrepresentantene i styret for regionhelseforetakene oppnevnes av Statsråden. Konsernstyret (styret for regionhelseforetakene) oppnevner eierrepresentantene i styrene for datterselskapene (helseforetakene). Det er gjerne en fra konsernledelsen i regionhelseforetaket som er den sentrale eierrepresentanten i helseforetakets styre. En hovedutfordring med styrene er at eierrepresentantene hyppig blir skiftet ut. Det har derfor vært liten kontinuitet blant eierrepresentantene i styrene. Det er godt betalte verv, og «lydighet» synes å være blitt et avgjørende kriterium for å unngå å bli skiftet ut når det oppstår konflikter.

Det er også mange eksempler på at eierrepresentantene i styrene blir utvalgt på en litt uvanlig måte. Eksempler er at administrerende direktør i ett helseforetak er styreleder i helseforetak andre steder i landet. Styreleder Kinserdal i Helse Møre og Romsdal var samtidig administrerende direktør i Helse Vestfold. Administrerende direktør Kvinsland i Helse Bergen var samtidig styreleder i OUS. Styreleder Gjedrem i Helse Sør er samtidig styreleder i Helse Bergen. Dette reiser spørsmål om habilitet og uavhengighet av administrasjonen, og er ikke i samsvar med prinsipper for god ledelse og styring.

Et sentralt spørsmål er hvem er eierne av sykehusene våre? Er det helseminister Høie som eier dem? Det er det selvsagt ikke. Sykehusene våre er finansiert og bygget ut stort sett av fylkeskommuner, kommuner og i noen grad staten. Pasientorganisasjoner og ideelle organisasjoner har i noen grad også medvirket, og det er sikkert også eksempler på pengeinnsamlinger direkte fra innbyggere og bedrifter. Dette gir et interessant utgangspunkt for å vurdere hvordan eierrepresentanter skal utpekes. En kan stille spørsmål om det er rimelig at den som tilfeldigvis er helsestatsråd skal utpeke eierrepresentantene som skal styre sykehusene. Begrunnelsen for dette systemet er at statsråden er ansvarlig overfor Stortinget, og Stortinget er valgt av innbyggerne.

De mest stabile deltakerne i styrene er som nevnt representantene valgt av de ansatte. Det er også disse styremedlemmene som har størst kunnskap og kompetanse i de store sakene. De såkalte brukerrepresentanter i styrene har tale- og forslagsrett, men ikke stemmerett. Det er viktig at pasientorganisasjoner er representert i styrene. Disse bør være uavhengig av helseforetakets ledelse. Godt samarbeid med pasientorganisasjoner og helseforetakenes ledelse er samtidig viktig for å framskaffe gode sykehustjenester. Det kan stilles spørsmål ved om pasientorganisasjonene eller de såkalte brukerrepresentantene har den nødvendige uavhengigheten til helseforetakenes ledelse. Først i 2017 kom det retningslinjer for brukerorganisasjonenes rolle i helseforetakenes ledelse og styring.5 Når det gjelder oppnevning, er regelverketsomfølger:«Styret i helseforetaket oppnevner brukerutvalgets medlemmer, samt leder og nestleder, etter innstilling fra administrerende direktør på grunnlag av innsendte forslag fra pasientorganisasjonene.»

Organisasjonene er forpliktet til å fremme forslag på flere representanter. Helseforetakets styre kan så velge relativt fritt blant både organisasjoner og nominerte representanter. I tillegg er det helseforetakets styre som vedtar budsjett for brukerrepresentanter og brukermedvirkning, og helseforetakets ledelse er sekretariatet for brukerutvalg. Derfor er det spørsmål om helseforetakets ledelse har for sterk styring på brukerrepresentantene og om de har den nødvendige uavhengigheten til å bli en god samarbeidspartner for ledelsen i helseforetaket. Det er kraft i ordtaket: En biter sjelden hånden som gir en mat.

OPPSUMMERING OG HOVED­ELEMENTER I EN ALTERNATIV MODELL

Oppsummering

Mål og verdigrunnlag for helseforetaksreformen var pasienten i sentrum og velferdsstatens verdigrunnlag. Tiltakene i reformen var å organisere sykehusene som store forretningskonserner og innføre lønnsomhetsregnskap. Styringsprinsipper og -systemer for offentlig virksomhet underlagt demokratisk styring og kontroll, herunder felles plan- og budsjettsystem, ble avviklet. Tiltakene i helseforetaksreformen motvirket derfor målene for reformen. Den stimulerte til at markedstenking og bedriftsøkonomi ble satt i sentrum på bekostning av helsefag og pasienter.

Reformen var basert på en feilaktig tro på at Norge etter USA er landet i OECD med høyest ressursbruk til helsetjenester, men at Norge resultatmessig ikke var blant de beste. Sannheten var at Norges ressursbruk til helsetjenester var på gjennomsnittsnivået for europeiske land og på linje med andre nordiske land. Resultatmessig hevder vi oss godt, tatt i betraktning vår ressursbruk.

Foretaksmodellen stimulerer til bedriftsøkonomisk tenking – hva er best for det enkelte foretaket, og ikke samfunnsøkonomisk tenking – hva er best for innbyggerne og samfunnet. Resultatet av reformen er sentralisering av sykehusene, nedlegging av mindre sykehus, avvikling av folkevalgt styring av overordnede prioriteringer og innføring av en ny lederadel i helseforetakene.

Økonomistyringen er ikke blitt bedre. I de første seks årene gikk helseforetakene med gigantiske regnskapsmessige underskudd, og det var først da helseforetakene i 2008/2009 ble tilført større inntekter at de gikk i balanse.

Et hovedproblem i økonomistyringen er sammenblanding av løpende drift og investeringer. Store investeringer medfører at den løpende driften til helsetjenestene i sykehusene må reduseres både i forkant av investeringen for å skaffe egenkapital, og i etterkant av investeringen for å dekke kapitalkostnadene. Denne styringsmåten er hentet fra forretningsvirksomhet. En forretningsmessig investering er først lønnsom når kapitalkostnadene er dekket.

For større investeringer i nye sykehuslokaliseringer og -bygg er det laget en pla prosedyre som medfører at det skal gjøres samfunnsøkonomiske analyser. Formålet er beslutningsgrunnlaget for nye sykehus viser at slike analyser, til tross for at de er pålagt og at det er klare retningslinjer for hva de skal inneholde, mangler eller er mangelfullt utført.

Helseforetaksmodellens ideologiske grunnlag er utviklet under  Thatcher-regimet i Storbritannia. Der ble en helseforetaksmodell kombinert med en bestiller-utfører-funksjon innført i 1991 (Carlsen, F.: Thatchers helseforetaksreform. Hvordan gikk det? Tidsskrift for  Den norske legeforening 2000).

Skottland skrotet denne reformen  på begynnelsen av 2000-tallet. Et notat fra Roar Eilertsen  konkluderer på følgende måte: «Lærdommene fra skotsk helsevesen er at det finnes alternativer til konkurranse og markedssimulering, og at en integrert heloffentlig modell kan levere helsetjenester av god   kvalitet innenfor tildelte budsjettrammer. Modellen kan utvikles på demokratisk vis, i samarbeid med ansatte og egen befolkning. Det er neppe stor heksekunst å utvikle den norske varianten i samme retning dersom det er politisk vilje og ønske om det.» (Eilertsen R: Lærdommer fra Skottlands solidariske helsereform. De Facto-notat nr. 1/2013).

Forslag til hovedendringer av modellen

Det foreslås en endring der helseforetakene avvikles og erstattes av et system hvor representanter valgt av innbyggerne, som finansierer og mottar sykehustjenester og andre spesialisttjenester, ivaretar overordnet prioritering. Videre at styringsprinsippene, herunder økonomistyringen som er utviklet for god styring av offentlig virksomhet underlagt demokratisk kontroll, erstatter dagens styringsprinsipper hentet fra forretningsvirksomhet. De mest sentrale elementene er:

1) Det basale elementet i et nytt system bør være at det enkelte sykehuset bør ha:

  • Eget styre og egen administrativ ledelse.
  • Eget budsjett, regnskap og utviklingsplan for sin løpende virksomhet.
  • Inntektsramme for løpende virksomhet vedtatt av Stortinget etter lignende prinsipper som gjelder for kommunene.

Styret velges av et representantskap valgt av de kommunene og fylkeskommunene som er befolkningsunderlag for sykehuset. I tillegg skal de ansattes organisasjoner velge sine representanter, slik det gjøres i dag. Videre bør det være med representanter for brukerne. Men valg av brukerrepresentanter bør ikke avgjøres av styret og administrasjonen slik det gjøres i dag. Styret (eventuelt representantskapet) vedtar årlig budsjett og regnskap for sykehusets drift og fremmer forslag om utviklingsplan og investeringer, herunder funksjonsfordeling, ansvar for sykehuset og samarbeid med andre sykehus. Styret ansetter ledelsen i sykehuset som har ansvaret for den løpende driften, herunder også å forberede forslag til utviklingsplaner og samarbeid med andre sykehus, spesielt regionsykehusene og kommunehelsetjenesten. Ledelsen bør normalt sammensettes av en administrativ leder som suppleres av en helsefaglig leder.

2) Stortinget skal vedta en årlig nasjonal sykehus- og helseplan. Den skal inneholde et investeringsprogram for store investeringer i nye sykehus og utvikling i funksjonsfordelingen mellom sykehusene, og samarbeid mellom sykehus og spesialisthelsetjenester.

3) Det etableres et regionalt nivå for å ivareta samarbeid og funksjonsfordeling mellom sykehusene. Dette regionale nivået kan bygge på dagens regioninndeling. Det bør ikke ha noe eget styre slik de regionale helseforetakene har, men være direkte undelagt helse- og omsorgsministeren. De viktige oppgavene, i tillegg til samarbeid og funksjonsfordeling mellom sykehusene, vil være å bidra til å forberede Stortingets behandling av investeringsprogram og inntektsrammer for det enkelte sykehuset. Det regionale nivået kan etableres etter lignende prinsipper som Statsforvalteren (tidligere Fylkesmannen).

4) Inntektene til sykehusene består av en basisramme fordelt med utgangspunkt i behovskriterier, da særlig sykehusets befolkningsunderlag. I tillegg opprettholdes et system med aktivitetsbasert finansiering. Dagens system med kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter avvikles og erstattes av et bedre system for samarbeid mellom kommunehelsetjenesten og statens spesialisthelsetjenester.

5) Bruk av regnskapsloven erstattes av et budsjett- og regnskapssystem basert på de samme prinsippene som en har i kommunenes og fylkeskommunenes budsjett- og regnskapssystem. Det innebærer at alle sykehusene må bruke samme budsjettsystem, og ikke slik det er i dag at budsjettsystemet utvikles og bestemmes av det enkelte regionhelseforetaket. Videre innebærer det et skille mellom løpende drift i et eget driftsbudsjett og investeringer i et kapitalbudsjett. Det åpner for at Stortinget kan vedta driftsrammer for det enkelte sykehuset, og behandle et eget investeringsprogram hvor store investeringer i nye sykehusbygg prioriteres i en samlet plan.

For å komme fram til et mer detaljert innhold i et nytt system, og for å gjennomføre overgangen til et nytt system, bør det nedsettes et offentlig utvalg. I et slikt utvalg bør også representanter for de ansattes organisasjoner delta.

NOTER

1. Vi har i denne opplistingen ikke tatt med Sunnaas Sykehus HF som er spesialsykehus og som var eid av staten i 2001, og som tross fusjoner ellers er opprettholdt som eget helseforetak.

2. En relativ enkel framstilling av forskjellene mellom de systemene som er utviklet for styring og kontroll for offentlig virksomhet (fellesbetalte goder) og kommersiell virksomhet (forretningsvirksomhet) finnes i Regnskap i stat og kommuner av Jensen og Monsen 2009 (rapport nr. 7, 2009, Høgskolen i Hedmark (nå Høgskolen i Innlandet), side 19–21).

3. I den videre analysen holder vi sykehuset i Longyearbyen utenom. Det gjelder også Sunnaas sykehus som ikke er med i departementets oversikt.

4. Aarnes, I. m.fl. Helsetjenester til syke eldre. Rapport fra en ekspertgruppe (2011).

5. Brukermedvirkning på systemnivå i helseforetakene.

REFERANSER

Bjørnestad, S. (2000). Norge på helsetoppen. Aftenposten 17. august 2000.

Carlsen, F. (2000). Thatchers helseforetaksreform. Hvordan gikk det? Tidsskrift for Den norske legeforening.

Eilertsen, R. (2013). Lærdommer fra Skottland. De Facto notat nr. 1/2013.

Erikstein, B. m.fl. (2007). Lokalsykehusenes akuttfunksjoner i en samlet behandlingskjede. Helse­ og omsorgsdepartementet.

Eriksen, B.O. (1999). The potential for reducing inappropriate hospital admissions:  a study of health benefits and costs in a department of internal medicine. (ISM skriftserie, nr. 48). Tromsø: Universitetet i Tromsø, Institutt for samfunnsmedisin.

Finansdepartementet (2005). Veileder i samfunnsøkonomiske analyser. Oslo: Statens forvaltningstjeneste.

Forskning.no (2014). Gigantsykehus verken billigere eller bedre. Intervju med professor Brekke ved NHH.

Forskningsrådet (2007). Resultatevaluering av sykehusreformen. Tilgjengelighet, prioritering, effektivitet, brukermedvirkning og medbestemmelse. Rapport fra Norges Forskningsråd 2007.

Gerdtham, U.-G. & Jönsson, B. (2000). International Compaisons of Health Expenditure. Amsterdam.

Gilbert, M. (2011). Kortreist helse: Lokalsykehus redder liv! Rødt nr. 2A, 2011.

Grund, J. (2007). Styring og ledelsesutfordringer i norske sykehus. Nyhetsbrev Civita 1.6.2007.

Hagen, T.P., Martinussen, P. & Aasland, O. (2007). Sykehuslegenes syn på helseforetaksreformen. Tidsskrift for Den norske legeforening 2007.

Hagen, T.P. & Tjerbo, T. (2013). «Historien om da Kostnadskontroll spiste New Public Management til frokost». I Noralv Veggeland: Reformer i norsk helsevesen.

Haukelien, H. & Wyller, T.B. (2017). Ny helsepolitikk. Det finnes løsninger. Dreyers forlag 2017.

Helse Førde (2012). Modellar for Helse Førde 2020. Strategiarbeidet for Helse Førde HF 2010–2020.

Helse- og omsorgsdepartementet (2008). St. meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen.

Helse- og omsorgsdepartementet (2008). Samhandlingsreformen. Lysark Bjarne Haakon Hanssen.

Helse- og omsorgsdepartementet (2015). Nasjonal helse­ og sykehusplan (2016–2019).

Helsedirektoratet (2011). Nøkkeltall for helsesektoren.

Helsedirektoratet (2012). Prioriteringer i helsesektoren: verdigrunnlag, status og utfordringer.

Holte, E., Christiansen, P.H., Winsnes, T.I. & Jensen, B. (2020). Sykehusplaner for Oslo. Rapport desember 2020.

Jakobsen, O.M. (2009). Offentlig konsum – en komparativ analyse av Norge, Sverige og Danmark. SSB 2009.

Jensen, A.R. & Jensen, T.A. (2014). Den norske helsediskursens orden. Innholdsanalyse av mytebyggende retorikk i avistekster fra 1990 til og med 2013. I Velferd, økonomi og politikk. Redaksjon: Østre, S. & Monsen, N. Høgskolen i Hedmark 2014.

Jensen, B. (2013). «Helsereformene i et NPM­-perspektiv». Kap. 2 i Veggeland, N. Reformer norsk helsevesen. Akademika forlag 2013.

Jensen B. (2014). Helsereformer på feil premisser. Sykehusstruktur, samhandlingsreform og lokalmedisinske sentra. KIL 2014.

Jensen, B. (2017). «Slagene om lokalsykehusene – sentral symbolpolitikk gir dårligere sykehusberedskap og høyere kostnader» i

Haukelien, H. & Wyller, T.B. Ny helsepolitikk. Det finnes løsninger. Dreyer forlag 2017.

Jensen, B. & Bollingmo, M. (2007). Helsereform. Utfordringer og løsninger. Rapport nr. 15/2007. Høgskolen i Hedmark.

Jensen, B. & Monsen, N. (2009). Regnskap i stat og kommuner. Om dagens regnskaper og et alternativ. Rapport nr. 9/2009. Høgskolen i Hedmark.

Jensen, B., Østre, S. & Hagen, U. (2010). Helsesektorens økonomiske og organisatoriske utfordringer. Høgskolen i Hedmark.

Jensen, B., Uthaug, I. & Ødegård, J. (2020). Sykehus i Nordmøre og Romsdal 2020. En samfunnsøkonomisk analyse. Kommunekonsult.

Jensen, B. & Nestaas, L. (2021). Sykehusutbygginger i Oslo. Konsekvenser for innbyggerne og kommunens helse­, pleie­ og omsorgstjenester. Kommunekonsult.

Kalseth, J., Anthun, K.S., Hope, Ø.B., Kittelsen, S.A.C. & Persson, B.A. (2011). Spesialisthelsetjenesten i Norden – Fokus på sykehusstruktur, styringsstruktur og lokal arbeidsorganisering som forklaring på kostnadsforskjeller mellom landene. SINTEF­rapport 2011.

Magnussen, J., Vrangbæk, K., Martinussen, P. & Frich, J. (2016). Mellom politikk og administrasjon. Organisering av spesialisthelsetjenesten i Norge. Rapport til Den norske legeforeningen.

Martinussen, P. «Hva mener legene om dagens organisering av sykehusene?», kap. 2 og Magnussen, J., kap. 1 og 5 i rapport til Den norske legeforening: Mellom politikk og administrasjon. 2016.

Melberg, H.O. (2011). Some problems with international comparisons of health spending. Working paper 2011:4. HERO, Universitetet i Oslo.

Moderniseringsdepartementet (2005). Utredningsinstruksen med veileder i utredningsarbeid.

Nguyen, K.N. & Helgeland, J. (2009). Norsk helsetjeneste sammenliknet med andre OECD­-land. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

Organisation for Economic Co-operation and Development (2011). Health at glance 2011. OECD Publishing: Paris 2011 (tilsvarende rapporter før og etter 2011).

Ottesen, G. & Simonsen, M. (1990). Koste hva det koste vil? Intervju med Jan Grund i Dagens Næringsliv Morgen, 10. mars 1990.

Pollitt, C. & Bouckaert, G. (2011). Public management reform: a comparative analysis : new public management, governance, and the neo­Weberian state. New York: Oxford University Press.

Scheel, H.H. (2013). Kommentar høye helseutgifter. 31. januar 2013. SSBs nettsider.

Slagstad, R. (2012). Helsefeltets strateger. Tidsskrift for Den norske Legeforening, 132 (12/13), 1479–1485.

Solbakken, J.H. (2013). Pervertert samhandling. Kronikk NRK Ytring, 20. juni 2013.

Sosialdepartementet (1974). Stortingsmelding nr. 9 (1974–75) Sykehusutbygging m.v. i et regionalt helsevesen.

Sosial- og helsedepartementet (2001). Ot. prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m.

Stortinget (2001). Innst. O. Nr. 118 (2000–2001). Sosialkomiteen 19.5.2001.

Stortinget (2001). Referat fra debatten om helseforetaksreformen 12.6.2001.

Stortinget (2016). Innst. 206 S (2015– 2016). Helse­ og omsorgskomiteen.

Søgaard, J. (2008). International Reliability of SHA Total Expenditure on Health. Working Paper, Danish Institute for Health Services Research.

Veggeland, N. (red.). Reformer i norsk helsevesen. Veien videre. Akademika forlag 2013.

World Health Organization (2000). The world health report 2000: health systems : improving performance. Geneva.

Wyller, T.B. & Haukelien, H. (2014). Plass nok til alle. Sykepleien 27.2.2014.

Aarnes, I. m.fl. (2011): Helsetjenester til syke eldre. Helse­ og omsorgsdepartementet.