Øyvind Bosnes Engen, master i statsvitenskap og helsepolitisk rådgiver for Senterpartiets stortingsgruppe
Publisert i Samfunn og økonomi 2/2021
ARTIKKELEN ER FAGFELLEVURDERT
Helseforetaksreformen var én i rekken av markeds- og næringslivsinspirerte reformer i offentlig sektor i perioden 1980–2000, og var som sådan forventet å føre til at de folkevalgte ville innta en mer tilbaketrukket rolle og begrense seg til å behandle mer prinsipielle og overordnede spørsmål i sykehuspolitikken. Til tross for dette viser en gjennomgang av stortingsdokumenter i årene etter helseforetaksreformen at Stortingets engasjement i sykehuspolitiske saker har vært stort i etterkant av reformen. Dette engasjementet har også vært å spore blant partier som støttet reformen, og de folkevalgtes engasjement har ofte omhandlet enkeltsaker og forholdsvis detaljerte spørsmål i sykehuspolitikken. En mulig tolkning av dette er at det synliggjør et misforhold mellom de folkevalgtes oppfatning av sykehustilbudet som et dypt politisk spørsmål, og en styringsmodell som i stor grad bygger på at sykehusstyringen holdes på armlengdes avstand fra de folkevalgte.
De senere årene er det fra flere hold blitt fremmet krav om å styrke det demokratiske innslaget i styringen av de offentlige sykehusene. I forkant av stortingsvalget i 2013 hadde sju av de åtte partiene som ble innvalgt programformuleringer som handlet om å styrke den politiske styringen over sykehussektoren – ved å avskaffe de regionale helseforetakene, ved at Stortinget skulle styre sykehuspolitikken gjennom en forpliktende nasjonal sykehusplan, eller begge deler.
Det har dessuten vokst fram et krav om en sterkere demokratisk forankring av sykehusene fra et økende antall sykehusaksjoner. Blant en stor del av de politiske partiene, og øvrige organisasjoner som ønsker å avvikle helseforetaksmodellen, er det et sentralt argument at de som fatter beslutninger om tilbudet i spesialisthelsetjenesten skal kunne holdes ansvarlig for sine beslutninger gjennom demokratiske valg.
Bakteppet for helseforetaksreformen var en oppfatning blant sentrale beslutningstakere om at Norges helseutgifter var for høye, uten at man fikk tilstrekkelig helsegevinst igjen for ressursbruken.1 Følgelig bygget foretaksorganiseringen på en antakelse om at økt «myndighet og ansvar» til virksomhetene i spesialisthelsetjenesten ville bidra til «god organisasjon og ledelse, rasjonell arbeidsdeling og effektiv utnyttelse av kunnskap og kapital» (Ot.prp. nr. 66 (2000-2001): 6). «Dette må likevel skje i former som ikke fritar de enkelte ledd i virksomhetene fra å ta sin del av ansvaret for nasjonal helsepolitikk», ble det understreket i proposisjonen (ibid.).
Nettopp denne balansegangen mellom hensynet til sentral politisk kontroll over spesialisthelsetjenesten og hensynet til helseforetakenes autonomi er blitt framhevet som én av hovedutfordringene ved helseforetaksmodellen (Lægreid et al. 2004; Rommetvedt & Opedal 2005; Opedal & Rommetvedt 2005). På spørsmål om hvordan dette dilemmaet er blitt håndtert i praksis, konkluderer Lægreid et al. (2004) med at politikere har opplevd redusert kontroll over tjenesten, og at rikspolitikere i enkeltsaker har engasjert seg sterkere enn det modellen skulle tilsi. Styremedlemmene i foretakene opptrer på sin side lojalt overfor eieren som har utnevnt dem, samtidig som de ønsker større grad av autonomi i styringen av sykehusene (ibid.: 28).
Rommetvedt og Opedal (2005) påpeker at helseforetaksreformen – som én i rekken av markeds- og næringslivsinspirerte reformer av offentlig sektor i perioden fra 1980-tallet til 2000-tallet2 – kunne forventes å føre til at de folkevalgte inntok en mer tilbaketrukket rolle og begrenset seg til å behandle mer prinsipielle og overordnede spørsmål i sykehuspolitikken. Til tross for dette viser en gjennomgang av stortingsdokumenter i årene etter helseforetaksreformen at Stortingets engasjement i sykehuspolitiske saker har vært stort i etterkant av reformen, at dette engasjementet også har vært å spore blant partier som støttet reformen, og at de folkevalgtes engasjement ofte har omhandlet enkeltsaker og forholdsvis detaljerte spørsmål i sykehuspolitikken (ibid.). Funnene kan hevdes å synliggjøre en spenning mellom mange folkevalgtes oppfatning av sykehustilbudet som et grunnleggende politisk spørsmål, og en styringsmodell som i stor grad bygger på at sykehusstyringen holdes på armlengdes avstand fra de folkevalgte.
Uansett hvordan sykehussektoren styres, vil det trolig være nødvendig å skille mellom saker av vesentlig nasjonal betydning og saker av mer begrenset betydning regionalt og lokalt. Allerede i dagens helseforetakslov trekkes det opp et skille mellom «vesentlige saker» og øvrige saker (lov om helseforetak m.m. § 30). Ifølge helseforetaksloven omfatter de vesentlige sakene blant annet nedleggelse av sykehus, omfattende endringer i sykehusstruktur og omfattende endringer i tjenestetilbud. Slike saker har en politisk forankring i den forstand at de må vedtas gjennom behandling i foretaksmøte med Helse- og omsorgsdepartementet. Salg av sykehusvirksomhet er den eneste beslutningen av vesentlig betydning hvor loven eksplisitt krever vedtak fra Stortinget.
Stortingets rolle
Da forslaget om helseforetaksloven ble lagt fram i 2001 (Ot.prp. nr. 66 (2000– 2001)) ble Stortingets øvrige rolle begrenset til den generelle rollen som lovgivende og bevilgende myndighet. Det vil si å vedta mål og rammer for spesialisthelsetjenesten i lovs form, samt å bevilge driftsmidler og lånerammer til større investeringer gjennom de årlige statsbudsjettene. Lovproposisjonen varslet dessuten at Helse- og omsorgsdepartementet ville utarbeide stortingsmeldinger på bakgrunn av de regionale helseforetakenes årlige rapporter og planer om pågående og framtidig virksomhet, som ifølge departementet skulle sikre «nasjonal, politisk innflytelse og kontroll med utviklingen av og styringen med spesialisthelsetjenesten» (ibid.: 112). Dog er det i liten grad spesifisert hvilke spørsmål disse stortingsmeldingene skulle omhandle – og ikke minst hvilke spørsmål Stortinget eventuelt skulle ta stilling til gjennom behandlingen av en slik stortingsmelding.
Da sosialkomiteen på Stortinget behandlet proposisjonen (Innst. O. 118 (2000–2001)), foreslo Sosialistisk Venstreparti minimumskrav for hva den nasjonale helseplanen skulle angi, deriblant antall og geografisk lokalisering av sykehus. Partiet fremmet dessuten forslag om at også nedleggelse og flytting av sykehusvirksomhet måtte vedtas av Stortinget. Forslagene fikk ikke flertall.
Etter at helseforetaksloven trådte i kraft, er det fremmet fire nasjonale helseplaner som har variert betydelig i innhold. Variasjonen gjelder blant annet hvorvidt planene spesifikt har omhandlet spesialisthelsetjenesten eller om de har tatt for seg helsetjenesten i sin helhet.3 Ikke minst gjelder variasjonen i hvilken grad Stortinget er blitt bedt om å ta forpliktende standpunkt til håndfaste sykehuspolitiske spørsmål av den typen Stortingets mindretall tok til orde for da reformen ble behandlet – om antall og geografisk plassering av sykehus, og om nedleggelse av sykehustilbud.4
De senere årene har det i alle tilfeller vært relativt bred politisk oppslutning om at enkelte spørsmål av stor betydning skal forankres i Stortinget gjennom en nasjonal sykehusplan, selv om det har hersket betydelig uenighet om hvor forpliktende og hvor styrende en slik plan skal være. Uansett bør det antas – selv med en nasjonal sykehusplan som er vesentlig mer detaljert og forpliktende enn de planene som hittil er lagt fram – at mange av beslutningene som angår befolkningens sykehustilbud må fattes på et lavere beslutningsnivå.
Og selv om man antar at de mest politisk betente spørsmålene vil avgjøres i Stortinget – de største investeringene, større omlegginger av tjenestetilbudet, endringer i sykehusstruktur og så videre – er det all grunn til å forvente at også lokale og regionale beslutninger kan påvirke sykehustilbudet på en måte som berører befolkningen. Dersom sykehusene skal underlegges folkevalgt styring, er det derfor nødvendig å sørge for at også de lavere beslutningsnivåene har en demokratisk forankring.
Hvilke prinsipper skal ligge til grunn?
Spørsmålet om hvordan slike sykehusstyrer bør forankres demokratisk, er imidlertid ikke opplagt. For det første er det ikke selvsagt hva som bør være de grunnleggende enhetene i en ny, demokratisk sykehusmodell – de enkelte sykehusenes opptaksområder, fylkeskommunegrensene, dagens helseforetaksgrenser, eller dagens helseregioner. For det andre er det ikke selvsagt hvor mange beslutningsnivåer som bør finnes i en slik modell – om det for eksempel er hensiktsmessig med en kombinasjon av et lokalt og et regionalt beslutningsnivå. Begge disse spørsmålene får betydning for hvordan sykehusstyrer bør forankres demokratisk. Det er dessuten mulig å forestille seg både en modell med direkte valgte sykehusstyrer, og en modell der medlemmene i sykehusstyrene velges fra et av de folkevalgte nivåene som allerede finnes.
Det er i alle tilfeller nødvendig å ha klart for seg hvilke prinsipper som skal ligge til grunn for den demokratiske forankringen av beslutninger som tas lokalt og regionalt i sykehuspolitikken. Denne artikkelen vil diskutere hvorfor de lokale sykehusstyrene bør være demokratisk forankret, hvilke hensyn denne demokratiske forankringen bør bygge på, og hvilke konsekvenser dette får for den praktiske innretningen og sammensetningen av styrene.
Hvorfor folkevalgt forankring av sykehusene?
«Det vil alltid gå fakkeltog, men når vi vinner valget, kommer fakkeltogene til å vite hvor de skal gå.» Ordene tilhører Bent Høie, daværende helsepolitisk talsperson i Høyre, og ble framført under valgkampen i 2013 da partiet la fram sitt program for å innføre folkevalgt styring av sykehussektoren. Uttalelsen henspiller på at den politiske mobiliseringen om sykehustilbud ofte har tatt form av nettopp fakkeltog eller tilsvarende former for demonstrasjoner. Dette gjelder for eksempel beslutningen om å legge ned Aker sykehus i Oslo, beslutninger om å legge ned den akuttkirurgiske beredskapen i Flekkefjord, Odda, Nordfjord og Lærdal, flere beslutninger knyttet til nedleggelsen av fødeavdelingen i Kristiansund, lokaliseringsbeslutningene på Nordmøre og Romsdal og på Helgeland, og nå senest det pågående struktur- og lokaliseringsspørsmålet om Sykehuset Innlandet.
Sakene har det til felles at det har oppstått et stort politisk engasjement etter beslutninger om at sykehustilbud legges ned eller sentraliseres. Det demokratiske underskuddet som Høyres daværende helsepolitiske talsperson påpekte i 2013 – og som politikere i andre partier har påpekt både før og siden – henger med andre ord sammen med at befolkningen opplever at deler av deres sykehustilbud forsvinner fra nærområdet, uten at det finnes kanaler for å holde beslutningstakerne demokratisk ansvarlig.
I valgforskningen skilles det mellom saker som er mer eller mindre politisk framtredende,5 i betydningen hvorvidt de oppfattes som viktige og/eller problematiske av velgere, og følgelig hvorvidt de er egnet til å avgjøre velgernes partivalg eller politisk atferd for øvrig. Likeledes er det i dagens helseforetaksstyrer enkelte styresaker som skaper stor offentlig oppmerksomhet og folkelig mobilisering, mens andre styresaker knapt nok omtales utenfor styrerommet. Ett eksempel som kan illustrere hvor vidtrekkende politisk mobilisering som kan springe ut av en enkelt styresak i et helseforetak, er Helse Møre og Romsdal HFs styresak 26-19 – med beslutningen om å legge ned fødeavdelingen i Kristiansund.
Denne saken omtales av aksjonens leder som utløsende årsak til den nå landsdekkende sykehusaksjonen Bunadsgeriljaen (Tidens Krav 2019). Uten at det finnes systematisk forskning som fastslår spesifikt hvordan velgerne rangerer nedleggelse og sentralisering av sykehustilbud sammenlignet med andre politiske saker,6 gir den store politiske mobiliseringen knyttet til sentralisering og nedleggelser i sykehussektoren grunn til å betrakte slike saker som politisk framtredende. Dette taler igjen for at den demokratiske forankringen av sykehusstyrene må sikre at befolkningens vilje kommer til uttrykk nettopp i slike saker.
I forskningslitteraturen om representativt demokrati beskrives to ulike mekanismer for hvordan demokratiske valg fører til at en myndighet eller et styre blir representativt – i den forstand at styret eller myndighetene opptrer i tråd med befolkningens vilje og ønsker. Det første innebærer litt forenklet at ulike kandidater legger fram sine valgprogrammer for velgermassen, hvorpå velgerne velger en kandidat ut fra hvilket valgprogram som står nærmest deres egne preferanser. Kandidaten som får flertallet av stemmene ansees dermed å ha fått et mandat til å gjennomføre det programmet vedkommende gikk til valg på, og antas å gjennomføre dette. Den andre mekanismen går ut på at folkeviljen kommer til uttrykk ved at velgerne kan holde de folkevalgte ansvarlig for politikken som er blitt ført, og straffe eller belønne dem alt ettersom de har opptrådt i tråd med befolkningens vilje eller ikke (Przeworski et al. 1999).
Gitt at det er de store strukturendringene som i størst grad mobiliserer velgere innenfor sykehuspolitikken – nærmere bestemt der slike strukturendringer medfører at deler av befolkningen opplever å miste et tilbud – taler dette for at den demokratiske forankringen av sykehusstyret først og fremst må være en mekanisme for å holde beslutningstakere ansvarlig for sine beslutninger. Det overordnede hensynet blir dermed at velgerne skal kunne kaste styrerepresentanter som ikke opptrer i tråd med folkeviljen.
Hvordan holde beslutningstakerne ansvarlig?
En forutsetning for at velgerne kan holde beslutningstakerne ansvarlig for politikken som iverksettes i et representativt demokrati, er at det finnes en ubrutt demokratisk styringskjede (Olsen 1978).7 En slik styringskjede kan kort oppsummeres på denne måten: Den offentlige forvaltningen iverksetter politiske vedtak som er fattet av medlemmer av regjeringen. Regjeringen er avhengig av å ha tillit hos et flertall av nasjonalforsamlingens medlemmer. Medlemmene av nasjonalforsamlingen er ansvarlig overfor velgerne i sitt valgdistrikt, og kan kastes ved neste valg. Velgerne erfarer de praktiske konsekvensene av vedtakene – enten direkte som skattebetalere, brukere av offentlige tjenester og så videre, eller indirekte gjennom mediene og den offentlige debatten – og partivalget bestemmes i alle fall delvis av hvorvidt man er tilfreds med den iverksatte politikken. På denne måten går det en ubrutt kjede fra velgernes stemmegivning i valget og helt fram til politikken settes ut i livet av forvaltningen. Et underliggende premiss for denne tankegangen er at de innbyggerne som selv berøres av konsekvensene av et politisk vedtak må kunne holde beslutningstakerne ansvarlig.
Overført til den lokale og regionale sykehusstyringen, tydeliggjør erkjennelsen om en demokratisk styringskjede problemet ved å skulle oppnå politisk ansvarliggjøring gjennom å oppnevne folkevalgte politikere i helseforetaksstyrene, slik Jens Stoltenbergs andre regjering innførte som prinsipp i 2005. (Plattform for regjeringssamarbeidet mellom Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet 2005-09: 39.) All den tid styremedlemmene får sitt mandat fra helseforetakets eier, snarere enn fra den folkevalgte forsamlingen de er en del av, går det ingen ubrutt demokratisk styringskjede fra velgernes stemmesedler og fram til utfallet av sykehusstyrenes beslutninger.
Erkjennelsen om en demokratisk styringskjede fører oss dessuten til en annen konklusjon: Gitt at de som berøres av beslutningene skal kunne holde beslutningstakerne ansvarlig, er det nødvendig at alle innbyggere som hører til opptaksområdet til et sykehus har muligheten til å påvirke sammensetningen av sykehusstyret gjennom valg. Det betyr at det må være sammenfall mellom den geografiske avgrensningen til den folkevalgte forsamlingen og sykehusets opptaksområde.
Dette har igjen konsekvenser for hvordan vi kan tenke oss at et eventuelt indirekte valgt sykehusstyre bør innrettes. Hvis vi for eksempel forestiller oss en modell der sykehusstyrene tilsvarer dagens helseforetaksgrenser og utgår fra fylkestingene, vil det oppstå et problem i og med at fylkesgrensene verken før eller etter regionreformen av 1. januar 2020 samsvarer fullstendig med dagens helseforetaksgrenser. For å illustrere med noen rent praktiske eksempler: I en slik modell risikerer vi at innbyggere som tilhører Stord sjukehus (Vestland fylke) ikke kan påvirke styresammensetningen i et sykehusstyre som tilsvarer dagens Helse Fonna HF (basert i Rogaland fylke), eller at innbyggere som tilhører Narvik sykehus (Nordland fylke) ikke kan påvirke styresammensetningen i et sykehusstyre som tilsvarer dagens Universitetssykehuset Nord-Norge HF (basert i Troms og Finnmark fylke). Risikoen er med andre ord at innbyggerne som rammes direkte av beslutningene ikke har anledning til å holde beslutningstakerne ansvarlig gjennom valg.
Derimot har hver enkelt kommune (samt de enkelte bydelene i de største kommunene) med svært få unntak lokalsykehustilhørighet til ett sykehus. Således er det mulig å forestille seg en modell med sykehusstyrer som velges av og blant medlemmene i kommunestyrene i sykehusets opptaksområde. I så fall er det nødvendig at alle kommunene er representert i sykehusstyret – i motsatt tilfelle vil den demokratiske styringskjeden være brutt for en del av befolkningen som hører til sykehusets opptaksområde. Samtidig vil det for mange kommuner være slik at befolkningen får lokalsykehustjenester ved ett sykehus, og regionsykehustjenester ved et annet sykehus. Dessuten praktiserer flere av dagens helseforetak en funksjonsfordeling mellom egne sykehus, der enkelte lokalsykehusfunksjoner ikke tilbys ved alle sykehusene i foretaket. Gitt at det fortsatt skal finnes regionsykehus og et visst omfang av funksjonsfordeling mellom sykehusene i en region – og gitt samtidig at alle velgere skal kunne holde beslutningstakere ansvarlig for beslutninger som berører dem selv – synes det vanskelig å komme utenom at det finnes et regionalt folkevalgt nivå.
Direkte eller indirekte valg
Bør sykehusstyrene velges direkte, eller bør de velges indirekte gjennom de folkevalgte forsamlingene som allerede er etablert på lokalt og regionalt nivå? Og dersom sykehusstyrene skal velges indirekte, hvilke prinsipper bør gjelde for hvordan styrene skal settes sammen?
Gitt at demokratiet er en kjede av delegert myndighet – som begynner hos velgerne og ender opp hos dem som skal iverksette den vedtatte politikken – vil et indirekte valgt sykehusstyre innebære ytterligere ett ledd i denne kjeden. Slik delegering av myndighet er ikke uten fallgruver:8 For det første er det ikke nødvendigvis fullt ut sammenfallende interesser mellom den som delegerer myndighet og den som får myndigheten delegert. Følgelig kan sistnevnte tenkes å opptre på en måte som ikke fullt ut er i tråd med førstnevntes vilje. For det andre har den som delegerer myndighet ikke nødvendigvis fullgod informasjon om opptredenen til den som får myndigheten delegert. Dette begrenser førstnevntes mulighet til å kontrollere hvorvidt sistnevnte opptrer i tråd med sitt mandat, og begrenser dermed forutsetningene for å holde ham ansvarlig. Slik kan man anta at direkte valg, i større grad enn indirekte valg, sikrer at politikken som føres er i tråd med folkeviljen, samt at velgerne har bedre forutsetninger for å holde sine folkevalgte ansvarlige for politikken som føres. Begge deler er viktig for den demokratiske legitimiteten til beslutningene.
Spørsmålet om indirekte og direkte valg berører imidlertid også spørsmålet om den generelle organiseringen av folkevalgte styringsnivåer i et samfunn. Innenfor statsvitenskapen er det vanlig å skille mellom to ulike prinsipper for å organisere politiske systemer med flere ulike styringsnivåer (Hooghe & Marks 2003): Det første kan kalles et generalistprinsipp eller et geografisk prinsipp. Det innebærer typisk at lokale og regionale styringsnivåer er inndelt i geografisk definerte enheter, og at hver enhet forvalter et bredt sett av oppgaver. Etter dette prinsippet finnes det relativt få styringsnivåer, og de overlapper typisk på en slik måte at hver lokal enhet tilhører én og bare én regional enhet. Det andre prinsippet kan kalles et spesialistprinsipp eller et funksjonelt prinsipp. Det innebærer typisk at det opprettes langt flere styringsnivåer, hvor hvert nivå har et svært begrenset sett med oppgaver. Etter dette prinsippet vil de geografiske grensene mellom ulike styringsnivåer typisk krysse hverandre.For å løfte teorien ned på den norske landjorda: Det lokale og regionale folkestyret i Norge, med generalistkommuner og
-fylkeskommuner, bygger i stor grad på det første prinsippet (Helgøy & Aars 2008). Kommunene har et svært bredt antall oppgaver. Disse oppgavene er i all hovedsak de samme for alle landets kommuner, uavhengig av kommunens størrelse. Det finnes kun to folkevalgte nivåer under det statlige nivået – det kommunale og det fylkeskommunale – og hver kommune tilhører ett og bare ett fylke.
Skulle man opprette direkte valgte sykehusstyrer, ville dette derimot svare til det andre prinsippet for flernivåstyring: Sykehusstyrene ville kun hatt én oppgave, nemlig å styre sykehuset eller sykehusene de er satt til å forvalte. Dagens foretaksstyrer har myndighet over helt egne geografiske områder, som ikke overlapper med fylkesgrensene – verken før eller etter regionreformen av 1. januar 2020. Det er dermed nærliggende at en folkevalgt modell basert på dagens foretaksgrenser ville skape kryssende grenser mellom ulike folkevalgte styringsnivåer. Med andre ord ville en modell med direkte valgte sykehusstyrer bryte betydelig med den norske tradisjonen for lokalt og regionalt folkestyre.
Derimot vil en modell som bygger på indirekte valgte sykehusstyrer ikke nødvendigvis kreve stort nybrottsarbeid i norske kommunestyrer eller fylkesting, da det allerede finnes prosedyrer for å velge representanter til de styrende organene i Kommunesektorens Organisasjon (KS) eller til styrene i kommunalt eide selskaper. Eksempelvis er det gjennom lov om interkommunale selskaper etablert mekanismer for at den øverste myndigheten i slike selskaper – representantskapet – velges av og blant medlemmene i de deltakende kommunene. Disse representantskapene velges som hovedregel for en fireårsperiode (IKS-loven §6). Typisk skjer dette kort tid etter at et nytt kommunestyre samles etter kommunevalget. Hver enkelt kommune står etter loven fritt til å gjennomføre nyvalg underveis i valgperioden, og nyvalget gjelder da den resterende delen av valgperioden (IKS-loven §6).
Hver av de deltakende kommunene skal ha minst én representant i representantskapet. Som hovedregel har hver representant én stemme, men loven åpner for at enkelte av representantene kan ha flere stemmer dersom dette er avtalt blant deltakerkommunene (IKS-loven §9). Det er naturlig å forestille seg at en modell med indirekte valgte sykehusstyrer utformes på bakgrunn av regelverket for interkommunale selskaper.
Forholdet mellom kommuner og sykehus
Dersom dagens utnevnte helseforetaksstyrer erstattes med indirekte valgte sykehusstyrer som utgår fra kommunestyrene, vil dette nødvendigvis få følger for samhandling mellom sykehus og kommuner. Da samhandlingsreformen trådte i kraft i 2012, var hensikten blant annet å dempe veksten i spesialisthelsetjenesten ved å la kommunehelsetjenesten yte en større del av de samlede helsetjenestene. Blant hovedgrepene for å gjennomføre samhandlingsreformen var en kommunal medfinansiering av spesialisthelsetjenestens utgifter,9 kommunal betalingsplikt for pasienter som ligger utskrivningsklare på sykehus, og lovpålagte samarbeidsavtaler mellom hvert helseforetak og kommunene som sognet til foretaket (St.meld. nr. 47 (2008–2009)).
I årene etter at samhandlingsreformen trådte i kraft, er det imidlertid påpekt at forholdet mellom kommunene og helseforetakene er preget av et ujevnt styrkeforhold i favør av helseforetakene. Riksrevisjonens undersøkelse av ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføringen av samhandlingsreformen konkluderer med at kommunene har overtatt ansvaret for pasienter som tidligere lå ferdigbehandlet i sykehus, men at kommunene i liten grad har økt kapasiteten eller styrket kompetansen etter at reformen trådte i kraft (Dok. 3:5 (2015–2016)).
En gjennomgang av forskningen om samarbeidsavtalene mellom kommuner og helseforetak konkluderer at bildet er sammensatt, men at tendensen viser et asymmetrisk maktforhold der foretaket er den sterke parten (Norges Forskningsråd 2016; Løhre & Grimsmo 2015). Gjennomgangen peker på at kommunene i liten grad opplever økt likeverd i forhandlinger og samarbeid, at det fortsatt er sykehuslegene som har definisjonsmakten i vurderingen og beslutningen om en pasient er utskrivningsklar, og at folkevalgte i kommunene er forholdsvis fraværende i utformingen av avtaler og tiltak i samhandlingsreformen.
Med den kommunale betalingsplikten for utskrivningsklare pasienter har man ifølge evalueringen oppnådd den tilsiktede konsekvensen at liggetiden ved sykehus er gått ned, men man observerer samtidig den utilsiktede konsekvensen at antallet innleggelser er økt betydelig (Norges Forskningsråd 2016: 6). Evalueringen finner videre at det er spørsmål om utskrivningsklare pasienter som skaper den største uenigheten mellom helseforetak og kommuner, og peker på betalingsplikten som forklaring på dette (ibid.: 24).
En nyere undersøkelse konkluderer med at «helseforetakene har hatt noe større innflytelse på samarbeidsavtalene enn kommunene», og at respondentene i undersøkelsen som «mente at avtalene ivaretar helseforetakenes ønsker og behov» var flere enn dem som svarte det samme om kommunenes behov (Rommetvedt & Nødland 2020). Forskerne mener en forklaring kan være at helseforetakene er mer enhetlige aktører med større definisjonsmakt på helseområdet enn kommunene.
Også Regjeringen Solberg har anerkjent disse tendensene. I Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 beskrives forholdet mellom sykehusene og kommunene som et forhold mellom «parter», ikke «partnere», der «dialogen har vært orientert mot deling av ansvar og håndtering av økonomiske konsekvenser, noe som kan ha flyttet oppmerksomheten bort fra felles utvikling av bedre tjenester» (St.meld. nr. 7 (2019–2020): 26).
På denne bakgrunnen har regjeringen opprettet 19 såkalte helsefellesskap, hvor kommuner og helseforetak skal møtes på tre nivåer: Møte mellom toppledere i de to sektorene for å forankre den grunnleggende retningen for tjenestene, møter mellom faglige ledere i de to sektorene for å ta stilling til strategiske spørsmål, og møter blant fagpersoner i de to sektorene om faglige spørsmål. Effektene av dette tiltaket er ennå uvisse.
Det synes i alle tilfeller ukontroversielt å konkludere med at forholdet mellom sykehus og kommuner bærer preg av et forhold mellom forhandlingsparter, ofte med ulike interesser, der sykehuset i det store bildet framstår som den sterkeste parten. Det bør videre være ukontroversielt å anta at dette forholdet vil endres betydelig dersom sykehusstyrene skal utgå fra kommunestyrene i opptaksområdene, og at kommunene i mindre grad vil oppfatte seg som den svake part overfor sykehusene.
Det er i det hele tatt vanskeligere å forestille seg en skarp forhandlingssituasjon mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten dersom de samme folkevalgte er ansvarlig for tjenestetilbudet i begge sektorene. Dette vil imidlertid også avhenge av hvordan samhandlingen mellom kommunehelsetjenesten og sykehusene generelt reguleres.
Mange dilemmaer
Arbeidet med å sikre at lokale og regionale sykehusbeslutninger forankres demokratisk, vil nødvendigvis støte på mange dilemmaer. På én side kan et direkte valgt sykehusstyre sies å skape den mest direkte og umiddelbare koblingen mellom velgerne og sykehusstyringen, hvor et valgresultat kan forstås som en tydelig dom fra velgerne over den sykehuspolitikken som er blitt ført, uavhengig av andre saker. Samtidig representerer dette et skarpt brudd med den norske tradisjonen for lokal og regional folkevalgt styring, og er en modell som i større grad krever at det bygges opp nye institusjoner og nytt byråkrati.
Det naturlige alternativet er en modell med indirekte valg basert på dagens folkevalgte institusjoner. Sykehusenes opptaksområder overlapper i stor grad med kommunegrensene, i den forstand at de aller fleste kommuner (eller bydeler i de største byene) har lokalsykehustilhørighet til ett sykehus. Dermed tillater en slik modell at de innbyggerne som berøres av endringer i sykehustilbudet kan påvirke sykehusstyringen gjennom valg – enten vi ser for oss at sykehusstyrene skal være tilknyttet hvert enkelt sykehus, eller om de skal ligge på et nivå som tilsvarer dagens helseforetak.
Når et nytt kommunestyre konstitueres etter et valg, må det dannes et flertall – enten i form av et valgteknisk samarbeid for å velge ordfører og varaordfører, eller rundt en mer forpliktende politisk plattform. Dersom sykehusstyrene skal utgå fra kommunestyrene, er det naturlig å forestille seg at styremedlemmet har sitt mandat fra det samme flertallet. På samme måte som det vanligvis gjøres ved valg av representantskap til interkommunale selskaper, er det naturlig at styrerepresentantene til sykehusstyrene velges i forbindelse med at det nye kommunestyret samles, eller kort tid etterpå, og at valget gjelder for kommunevalgperioden.
Bevare den demokratiske styringskjeden
I regelverket for valg av representantskap i interkommunale selskaper finnes det allerede mekanismer som kan bidra til at den demokratiske styringskjeden forblir mest mulig ubrutt. Dersom det underveis i valgperioden dannes en ny flertallskoalisjon i kommunestyret – eller det skjer andre vesentlige endringer i den politiske situasjonen i kommunen – åpner nyvalgmekanismen for at styrerepresentanten til enhver tid representerer det rådende flertallet.
Tilsvarende er nyvalget en mekanisme for at flertallet kan trekke sin tillit til styrerepresentanten, dersom vedkommende ikke har opptrådt i tråd med flertallets vilje. På denne måten er det til enhver tid flertallet i kommunestyret som står ansvarlig overfor velgerne for alt styremedlemmet foretar seg i sykehusstyret. Dersom en velger er utilfreds med den lokale sykehusstyringen i inneværende valgperiode – og samtidig anser denne misnøyen som såpass viktig at den bør avgjøre partivalget – er det naturlig at velgeren gir uttrykk for sin misnøye ved å stemme på et parti i opposisjon til kommunestyreflertallet.
Dersom velgeren skal ha en reell mulighet for å holde sine folkevalgte ansvarlig for beslutningene som fattes i sykehusstyret, er det imidlertid en helt nødvendig forutsetning at det er full åpenhet om styredokumenter og styremøter, og følgelig full åpenhet om hvilke styremedlemmer som står bak hvilke beslutninger. Et tilleggsmoment som kan tale for at sykehusstyrene utgår fra kommunestyrene, er at dette kan motvirke den asymmetrien som er påvist i maktforholdet mellom kommunesektoren og sykehussektoren, og på denne måten styrke samhandlingen mellom de to nivåene.
Det er ikke dermed sagt at et indirekte valgt sykehusstyre som utgår fra kommunestyrene er fritt for dilemmaer eller utfordringer. For eksempel er det en kjensgjerning at flertallsvalg typisk favoriserer de største partiene. I et sykehusstyre der medlemmene velges gjennom flertallsvalg i kommunestyrene, er det grunn til å vente at de mindre partiene er uforholdsmessig svakt representert i sykehusstyrene. Samtidig innebærer en slik modell at alle partiene som danner flertallet i et kommunestyre, både de større og de mindre, står ansvarlig overfor velgerne for styrerepresentantens opptreden i sykehusstyret.
Dersom styret i hvert lokalsykehus skal ha ett medlem fra hver kommune i opptaksområdet, vil nødvendigvis størrelsen på styrene variere vesentlig fra sykehus til sykehus. De største sykehusstyrene vil i så fall være betydelig større enn styrene i dagens helseforetak. Hvis hvert styremedlem skal ha én stemme i sykehusstyret, vil kommuner med lavt innbyggertall ha den samme representasjonen som mer folkerike kommuner i samme opptaksområde.
Samtidig som en slik modell sikrer representasjon for distriktskommunene, skaper det en skjevhet der den relative innflytelsen hver enkelt velger har over sykehuspolitikken er mindre i de største kommunene enn i de minste. Dette kan særlig by på problemer dersom en sykehussak er preget av konfliktlinjer mellom by og land, eller mellom ulike deler av et geografisk område. Den motsatte løsningen er å la de største kommunene være representert med mer enn én representant i sykehusstyret, eller ved å la styremedlemmene fra de største kommunene ha mer enn én stemme.
Begge deler er det allerede åpning for i dagens regelverk for interkommunale selskaper. Skal de største kommunene ha flere styrerepresentanter, er det grunn til å anta at de største sykehusstyrene blir svært store. En modell der styrerepresentanter tildeles et antall stemmer ut fra innbyggertallet i kommunen de representerer, kan imidlertid bidra til økt grad av proporsjonal representasjon, uten at styret av den grunn blir vesentlig større.
Innbyggerinnflytelse
Avveiningen mellom disse to hensynene – å sikre interessene til geografiske utkanter versus å sikre en mest mulig proporsjonal representasjon der hver stemme teller like mye – er ikke unik for spørsmålet om hvordan man sikrer demokratisk forankring av sykehusstyrer. Tvert imot vil ethvert forsøk på å utforme eller justere en valgordning støte på dette dilemmaet. Og med indirekte valg vil utfordringen med å sikre full proporsjonal representasjon – uansett modell – være større enn ved direkte valg. Samtidig er det grunn til å anta at potensialet for geografiske konfliktlinjer blir begrenset av at det er Stortinget som skal ta stilling til de grunnleggende spørsmålene om funksjonsfordeling, sykehusstruktur og så videre.
Diskusjonen om hvordan lokale og regionale sykehusbeslutninger bør forankres demokratisk, synliggjør i det hele tatt mange av utfordringene som oppstår idet generelle demokratiske prinsipper møter den praktiske virkeligheten. Detaljene i en lokal sykehusdemokratimodell trenger uansett grundigere utredning enn denne artikkelen tillater. Uansett bør en demokratisk forankring av lokale og regionale sykehusbeslutninger ikke miste av syne viktigheten av en klar og ubrutt demokratisk styringskjede: Alle innbyggere som påvirkes av endringer i sykehustilbudet må ha mulighet til å holde beslutningstakerne ansvarlige – ved å straffe eller belønne sine egne folkevalgte gjennom valg.
NOTER
1. Se nærmere omtale av dette i Jensen (2021) i Samfunn og økonomi 2/2021.
2. Omtalt i faglitteraturen under fellesbetegnelsen New Public Management (NPM). Se for eksempel Christensen, 2006.
3. Regjeringen Stoltenberg II fremmet nasjonale helseplaner i 2006 (St.prp. nr. 1 (2006–2007)) og i 2010 (Meld. St. 16 (2010–2011)), som i tillegg omhandlet den kommunale helse- og omsorgstjenesten og folkehelsepolitikken. Regjeringen Solberg fremmet nasjonale helse- og sykehusplaner i 2015 (St.meld. nr. 11 (2015–2016)) og 2019 (St.meld. nr. 7 (2019–2020)), som var mer snevert innrettet mot spesialisthelsetjenesten.
4. I St.meld. nr. 11 (2015–2016) ble Stortinget bedt om å slutte seg til en «veiledende nedre grense for akuttkirurgi på 60 000–80 000 innbyggere», men det var fremdeles opp til de regionale helseforetakene å avgjøre hvilke konsekvenser dette skulle få for den faktiske sykehusstrukturen. I de øvrige planene er Stortinget i mindre grad blitt bedt om å ta stilling til håndfaste spørsmål om struktur, funksjonsfordeling og så videre.
5. «Politicial salience» i den engelskspråklige litteraturen, se blant annet Wlezien (2005).
6. I valgundersøkelsene for stortingsvalgene i perioden 2001 til 2017 har helse vært oppgitt som viktigste sak blant 15–23 prosent av velgerne. I valget 2013 var helse det temaet som ble oppgitt som viktigst av flest velgere (23 prosent) (Bergh og Karlsen).
7. Originalteksten benytter begrepet «parlamentarisk styringskjede», men prinsippet er det samme for lokale og regionale folkevalgte institusjoner.
8. Se Lupia, A. (2006) for en nærmere behandling av temaet.
9. Tiltaket ble avviklet fra og med 2015 (Prop 95 S (2013–2014)).
LITTERATUR
Bergh, J. & Karlsen, R. (2017). Politisk dagsorden og sakseierskap ved stortingsvalget i 2017. Notat utgitt i forbindelse med Valgundersøkelsen 2017.
Christensen, T. (2006). Staten og reformenes forunderlige verden. Nytt Norsk Tidsskrift 3/2006 (volum 23).
Dokument 3:5 (2015–2016). Riksrevisjonens undersøkelse av ressursutnyttelse og kvalitet i helsetjenesten etter innføring av samhandlingsreformen.
Hooghe, L. & Marks, G. (2003). Unraveling the Central State, but How? Types of Multilevel Governance. American Political Science Review 97:2.
Helgøy, I. & Aars, J. (red.) (2008). Flernivåstyring og demokrati. Bergen: Fagbokforlaget.
Inns. O. nr. 118 (2000–2001). Innstilling fra sosialkomiteen om lov om helseforetak m.m.
Jensen, B. (2021). Helseforetaksreformen – mål og virkninger: Hva er alternativet? Samfunn og økonomi 2/2021.
Lupia, A. (2006) «The Perils of Delegation», kapittel 2 i Strøm, K., Müller, W.C. & Bergman, T. (red.): Delegation and Accountability in Parliamentary Democracies. Oxford: Oxford University Press.
Lægreid, P., Opedal, S. & Stigen, I.M. (2004). The Norwegian Hospital Reform. Balancing political control and enterprise autonomy. NIBR-notat 2004-107. Oslo: Norsk institutt for by- og regionforskning.
Løhre, A. og Grimsmo, A. (2015). Samhandling og pasientforløp i støpeskjeen. (SPIS): Sluttrapport.
Meld. St. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen: Rett behandling – på rett sted – til rett tid.
Meld. St. 16 (2010–2011). Nasjonal helse og omsorgsplan (2011–2015).
Meld. St. 11 (2015–2016). Nasjonal helse og sykehusplan (2016–2019).
Meld. St. 7 (2019–2020). Nasjonal helse og sykehusplan (2020–2023).
Norges forskningsråd (2016). Evaluering av samhandlings reformen: Sluttrapport fra styringsgruppen for forskningsbasert følgeevaluering av samhandlingsreformen (EVASAM).
Olsen, J.P. (red.) (1978). Politisk organisering. Bergen, Oslo, Stavanger, Tromsø: Universitetsforlaget.
Opedal, S. & Rommetvedt, H. (2005) «Foretaksfrihet eller stortingsstyring», kapittel 4 i Opedal, S. & Stigen, I.M.(red.) Helse-Norge i støpeskjeen: søkelys på sykehusreformen. Bergen: Fagbokforlaget
Ot.prp. nr. 66 (2000–2001), Om lov om helseforetak m.m.
Plattform for regjeringssamarbeidet mellom Arbeiderpartiet, Sosialistisk Venstreparti og Senterpartiet 2005–09.
Prop. 95 S (2013–2014). Kommuneproposisjonen 2015.
Przeworski, A. Stokes, S.C. & Manin, B. (red.) (1999). Democracy, Accountability and Representation. Cambridge: Cambridge University Press.
Rommetvedt, H. & Opedal, S. (2005): Sykehus på Løvebakken. Stortingets engasjement og innflytelse før og etter sykehusreformen. Tidsskrift for samfunnsforskning 2/2005 (volum 46).
Rommetvedt, H. & Nødland, S.I. (2020) Samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner – før og etter samhandlingsreformen. Tidsskrift for omsorgsforskning 3/2020 (volum 6).
St.prp. nr. 1 (2006–2007), kapittel 6, Nasjonal helseplan (2007–2010).
Tidens Krav (2019) Anja fronter bunadsgerilja: – Vi vil stoppe nedleggingen nå, 6. april 2019.
Wlezien, C. (2005). On the salience of political issues : The problem with ‘most important problem’. Electoral Studies 4/2005 (volum 24).