Utkast til en ny organisering av sykehusene

En ny organisering av sykehussektoren bør ta utgangspunkt i behovene der tjenestene utformes, i møtene mellom
sykehusenhetene og pasientene. Bygger vi gode tjenester fra bunn, vil trolig også den overordnede styringen falle lettere på plass.

Sykehusorganisering bør ta utgangspunkt i behovene der tjenestene utformes, i møtene mellom sykehusenhetene og pasientene - Christian Grimsgaard - helseforetak - Samfunn og økonomi 2/2021 - utkast til ny organisering av sykehusene
Foto: Fagbladet
Christian Grimsgaard, overlege ved Ortopedisk avdeling,
Oslo Universitetssykehus og konserntillitsvalgt for Akademikerne i Helse Sør-Øst

Denne artikkelen vurderer den overordnede organiseringen av sykehussektoren og erfaringer og alternativ til foretaksmodellen som ble innført i 2002. Konklusjonen er at en ny organisering bør ta utgangspunkt i behovene der tjenestene utformes, i møtene mellom sykehusenhetene og pasientene. Bygger vi gode tjenester fra bunn, vil trolig også den overordnede styringen falle lettere på plass.

Foretaksmodellen ble innført da helseforetaksloven trådte i kraft 1. juli 2001. Med lovvedtaket overtok staten eierskap for sykehusene. Sykehusene ble organisert som juridiske enheter med styrer – helseforetak. Fylkeskommunens forvaltning ble overført til i alt fem (senere fire) regionale helseforetak. Også disse ble organisert som juridiske enheter med styrer. Helsedepartementet ved statsråden ble øverste eier, og styrer gjennom foretaksmøter med tilhørende protokoller. I møtene opptrer ministeren i rollen som generalforsamling for de regionale helseforetakene. Helsedepartementet har i tillegg rollen som bestiller. Bestiller-rollen utøves gjennom et årlig oppdragsdokument. Helsedepartementet fyller altså to roller i modellen, eier-rollen og bestiller-rollen. I departementet er disse oppgavene lagt til henholdsvis eieravdelingen og spesialisthelsetjenesteavdelingen.

De regionale helseforetakene er som Helsedepartementet også tillagt rollen som både eier og bestiller. I styringen av sykehusene utøves begge rollene i hovedsak gjennom oppdragsdokumentet. Men i tillegg avholdes det etter behov foretaksmøter, hvor styret og administrasjon gis direkte instruks og tillatelser fra eier i enkeltsaker. Den daglige styringen av sykehusene foregår i oppfølgingsmøter, og i direktørmøter. I disse møtene er de underliggende helseforetakene representert, men ikke direktørene for de private ideelle sykehusene.

De regionale helseforetakene bestiller i tillegg en rekke tjenester fra andre aktører – private og private ideelle helsetjenesteleverandører samt avtalespesialister. De regionale helseforetakene er også eiere av underliggende selskaper. Enkelte underliggende selskaper har bare ett regionalt helseforetak som eier, som IKT-selskapet til Helse Sør-Øst – Sykehuspartner HF. Andre selskap er eid av regionene i fellesskap – de felleseide helseforetakene. Sykehusbygg HF og Sykehusinnkjøp HF er blant de fem felleseide selskapene.

Disse selskapene er dels utførere av løpende fellesoppgaver, men de har også en rolle i å utvikle nasjonal metodikk på enkelte områder. De regionale helseforetakene har hver for seg direkte dialog med eier. Det er således ikke noen nasjonal overbygning annet enn Helsedepartementet og i noen grad Helsedirektoratet. Men det er etablert ulike fora for å ivareta nasjonal samordning. Blant de viktigste er det nasjonale Ad-møtet og det nasjonale fagdirektørmøtet. I tillegg kan Nye Metoder, som består av lederne for de fire regionale helseforetakene, betraktes som en nasjonal koordineringsmekanisme.

Sykehusene benevnes i modellen som helseforetak (HF). Med unntak av Sunnaas sykehus HF består alle landets 20 sykehushelseforetak av flere underliggende sykehus. Rollefordeling og de enkelte sykehusenes autonomi innenfor helseforetaksoverbygningen er sterkt varierende. I enkelte helseforetak (som i Vestre Viken) har de enkelte sykehusene lokal ledelse og en del autonomi. I andre helseforetak kan stedlig ledelse mangle eller være pro forma, og de er i realiteten underlagt sterk styring fra helseforetaket. Helseforetakene varierer også i størrelse, fra Sunnaas med om lag 750 ansatte, til Oslo Universitetssykehus som med sine mer enn 40 lokalisasjoner og mer enn 24 000 ansatte er Europas største sykehus.

At de enkelte helseforetakene og regionale helseforetakene er selvstendige juridiske enheter med egne styrer, er et sentralt element i modellen. Begrunnelsen for styrer er foretakenes behov for autonomi. Politikerne skulle holdes på armlengdes avstand, og styringen av foretakene skulle overlates til mer profesjonelle aktører. En viktig følge av denne organiseringen er at statsråden ikke blir sittende med direkte ansvar for stort og smått i sykehusene. I de fleste sakene stopper ansvarslinjene i hvert enkelt styre, og det er altså to styrenivå mellom ministeren og det utførende leddet.

Virksomhetsstyringen i foretakene har utviklet seg de senere årene, men følger i hovedtrekk etter mønster avøvrig offentlig virksomhetsstyring og den metodikken OECD har utarbeidet de siste 30 årene. Ulike styringsmetoder hentet fra privat sektor (metoder som gjerne omtales som New Public Management) ble på 1990-tallet i OECDs public management-komiteer (PUMA) innarbeidet i metoder for styring av offentlig sektor i en Corporate governance-tradisjon. Disse styringsprinsippene og metodikken har blitt videreutviklet over flere tiår. Mål- og resultatstyring står helt sentralt. Eier definerer målene, og det utførende leddet følger eiers oppsatte mål og rapporterer på disse. Med dette prinsippet endres også dynamikken og dialogen i styringssystemet. Mens sykehusene før reformen hadde en større frihet knyttet til å definere målene og å utvikle nye behandlingstilbud og metoder, er foretakene nå underlagt en sterk styring gjennom de oppsatte målene, men på en del områder har de like stor eller større frihet i å påvirke hvordan målene skal nås.

Finansieringen av helseforetakene er et annet sentralt element i modellen. Foretakene er underlagt regnskapsloven. Drift og investering dekkes over samme budsjett. I tillegg til renter og avdrag på lån, belastes regnskapet med avskrivninger på lik linje med private bedrifter. Foretakene kan kun oppta lån fra Helsedepartementet, og det er de regionale helseforetakene som står som låntaker. Lånetilsagn gis gjennom Stortingets budsjettbehandling. Regjeringen fastsetter krav til egenkapital for å låneopptak. For tiden er kravet 30 prosent av investeringskostnaden.

Helse Sør-Øst har etablert en ordning hvor foretakenes overskudd og avskrivninger tilbakeholdes i morselskapet. De underliggende helseforetakene kan gis tillatelse til å anvende en større andel av denne fellespotten enn det de har oppspart, og tar således opp lån fra foretaksgruppen. Dette betyr at egenkapitalkravet på 30 prosent ikke nødvendigvis gjøres gjeldende for foretak i Helse Sør-Øst. Alle de store investeringsprosjektene i denne regionen (Akershus universitetssykehus, Sykehuset Østfold og det pågående prosjektet i Vestre Viken) har vært igangsatt uten at egenkapitalkravet er oppfylt på foretaksnivå.

Den løpende finansieringen skjer dels ved rammetildeling og dels ved aktivitetsbaserte inntekter fra såkalte DRG-poeng. Forholdet mellomramme og aktivitetsbaserte inntekter har variert opp gjennom årene. De siste årene har fordelingen vært 50/50. Regjeringen har ved to anledninger nedsatt offentlig utredning av inntektsfordelingen mellom regionene – de såkalte Magnussen-utvalgene, benevnt etter Jon Magnussen som har ledet begge utvalgene. Inntektsfordelingen mellom regionene regulerer både faste tildelinger til regionene og oppgjør for behandling som forestås i annen region enn den pasienten er bosatt i. De enkelte regionene har utarbeidet sine egne varianter av inntektsmodellen hvor det er gjort tilpasninger og justeringer som regionen finner egnet. I de regionale modellene er det blant annet avtalt vilkår for gjestepasientoppgjørene innad i regionen. Den nasjonale og de regionale modellene bidrar sammen til at oppgjør sykehusene imellom ikke lenger er et stridstema, men skjer i fastsatte rammer.

Utvikling og endringer

Det ble framført en rekke ulike begrunnelser for innføring av helseforetaksreformen i 2002. Hippe og Trygstad (2012) peker i rapporten Ti år etter på fem elementer som særlig ble framhevet:

  • Utgiftsøkningen i sektoren. Problemet ble knyttet opp mot at eieransvaret ikke var koplet sammen med finansieringsansvaret i den fylkeskommunale modellen.
  • Svak politisk styring.
  • Manglende likeverdighet i tjenestetilbudet.
  • Lav utnyttelsesgrad av medisinsk utstyr og areal.
  • Ledelsesmessige utfordringer og behovet for å kunne styrke rekrutteringsarbeidet.

Hvor reelle utfordringene var, kan diskuteres. En oppsummering ved inngangen til reformen (Pettersen 2001) viste at kvaliteten i tjenestene gjennomgående var god, og at kostnadsnivået var på nivå med sammenlignbare land.

Etter at modellen trådte i kraft i 2002, har det skjedd en rekke endringer. Enkelte endringer kan i større eller mindre grad tilskrives modellen, mens andre ville trolig skjedd også i andre modeller. Eksempler på det siste kan være omlegging til dagbasert og polikliniske behandlingstiltak. De regionale helseforetakene har også blitt tillagt en rekke nye oppgaver. Blant annet gjelder dette ansvaret for tverrfaglig spesialisert rusbehandling, økt ansvar for pasienttransport, ansvar for rehabilitering og ansvaret for finansiering av legemidler som tidligere har vært finansiert gjennom folketrygden. Det er derfor ikke helt enkelt å vurdere om målsettingene knyttet til bedre budsjettkontroll er oppnådd. De siste årene har de økonomiske resultatene i sektoren blitt styrket, men dette er sterkt avhengig av de inntektsforutsetningene som eier til enhver tid oppstiller, og kan derfor ikke uten videre tolkes som uttrykk for god økonomisk drift.

De viktigste strukturelle endringene følger av at 56 sykehus ble slått sammen til 43 helseforetak. Etter senere nedleggelser og sammenslåing av sykehus har vi i dag 19 helseforetak (Sunnaas holdt utenfor), og 38–39 sykehus med akuttfunksjoner. Selv om det er etablert lokal ledelse i en del sykehus, innebærer organisatorisk sammenslåing til større enheter svekket lokal ledelse og autonomi i mange sykehus. Sammenslåing til større enheter fører også til at antallet ledernivåer har økt. Mens kun 13 prosent av virksomhetene hadde fire ledernivåer ved inngangen til reformen, hadde 94 prosent fire eller flere ledernivåer ved en gjennomgang i 2012 (Kjekshus og Bernstrøm 2013).

På klinikk-, avdelings- og seksjonsnivå har det også vært gjennomført en rekke endringer, både sammenslåing og oppdeling av enheter. I mange sykehus har tjenestetilbudet blitt betydelig innskrenket ved sentralisering av enheter i foretaket, og en del sykehus har blitt lagt ned.

Parallelt med etableringen foretaksorganiseringen har styringsmetodikken i sektoren utviklet seg. Sykehusene var styrt med vektlegging av faglig ledelse og i en weberiansk forvaltningstradisjon. Helseforetakenes styringsform har utviklet seg i retning av en corporate governance-model som beskrevet over, med vektlegging av overordnede fastsatte mål og medfølgende økte rapporteringskrav. Behandlingsmetoder og pasientforløp har i større grad blitt standardisert, og det er etablert særskilte forløp for enkelte diagnoser. Kombinert med årlige effektiviseringskrav har utviklingen medført redusert handlingsrom i sykehusene, også i møte med den enkelte pasient. Samlet representerer endringene at sykehusene i modellen blir organisert og styrt etter en modell avledet fra private bedrifter og produksjonsenheter.

Kritikk av modellen

Foretaksmodellen har vært utsatt for hard kritikk. Men modellen har virket i snart 20 år, og en del forhold som tilskrives modellen kan like gjerne være utviklingstrekk som følger av fagutvikling og internasjonale trender. Reduserte liggetider og poliklinisering er blant eksemplene. Andre endringer og utviklingstrekk har ikke nødvendigvis direkte opphav i foretaksorganisering, men modellen kan bidra til forsterkning. Ett eksempel er overgangen fra en fagbasert ledelse til enhetlig ledelse. Dette ble initiert i 2001 ved endringer i lov om spesialisthelsetjenester. Det ble fastsatt at det skulle være «profesjonsnøytral ledelse» i sykehusene.

Mange tolket bestemmelsen i retning av at sykepleierne skulle gis innpass på legenes eiermarker. Men i realiteten markerte bestemmelsen overgang til et nytt styringssystem hvor fagbasert styring settes til side til fordel for styring basert på corporate governance-prinsipper ledelse etter et manage-ideal. Overgangen fra fagbasert ledelse til enhetlig ledelse legger til rette for de omleggingene som fulgte kort tid etter, med innføring av foretaksorganisering, som støtter opp under ledelsesmodellen.

Selv om årsakene til endringene kan være sammensatte, er det likevel åpenbart at en modell som i så stor grad baserer seg på styringsmetodikk hentet fra privat sektor vil ha en rekke selvstendige effekter i sykehusene. Det er videre åpenbart at ikke alle disse effektene er ønsket. Ett eksempel er ankepunktet om at modellen har bidratt til at økonomifokuset i sykehusene har tatt overhånd, og at sykehusene nå styres etter bedriftsøkonomiske prinsipper. At sykehusene i større grad styres etter bedriftsøkonomiske prinsipper, er ikke uventet; styringsmodellen er jo basert på slike prinsipper. At bedriftsøkonomiske hensyn ikke alltid bør tillegges vekt, er like åpenbart.

I motsetning til private bedrifter er ikke sykehusene basert på inntekter fra en kunde eller et varesalg. Hoveddelen av finansieringen, både gjennom ramme- og innsatsstyring, skjer ved bevilgning fra staten. Tiltak som har positiv virkning i sykehusregnskapet, og således er bedriftsøkonomisk lønnsomt, kan likevel være i strid med den overordnede målsettingen. Et viktig eksempel er de mange tilfellene av overbehandling, altså behandlingstiltak med liten, ingen eller negativ nytteverdi. Overbehandling kan bidra til bedre økonomisk resultat i foretaksregnskapet, men øker statens utgifter uten at det genereres (tilstrekkelig) helsegevinst.

Et annet eksempel er endret registreringspraksis knyttet til ventetider. Ved å ta pasienten inn til en tidlig konsultasjon uten å starte behandlingsforløpet, vil pasienten tilsynelatende være i gang med behandlingen. Foretaket kan presentere lav ventetid, og unngå utgifter til fristbrudd. Tiltaket gir imidlertid ikke pasienten raskere helsehjelp, og svekker både pasientens og myndighetenes mulighet til å innhente reell informasjon om ventetid. Pasienten avskjæres også fra å benytte fristbruddsordningen. Dette er en utbredt metodikk i norske sykehus.

Men effekten av at styringsmodellen bygger på bedriftsøkonomiske prinsipper går trolig langt utover disse konkrete eksemplene som for så vidt er tilsiktede, men egentlig uønskede. I en gjennomgang i 2016 undersøkte Pål E. Martinussen sykehuslegers oppfatninger av modellen (Martinussen et al. 2016). Gjennomgående rapporterte legene at ledelsen i foretak og regionale foretak ikke var særlig opptatt av pasientkvalitet og faglige hensyn. Mer enn 95 prosent mente at ledelsen i helseforetak og regionale helseforetak vektla økonomihensyn høyt og svært høyt. Til sammenligning mente 15–20 prosent at faget ble vektlagt høyt/svært høyt, og kun 25–30 prosent at kvalitet ble vektlagt høyt/svært høyt.

Martinussen sammenlignet resultatene på avdelingsnivå med en tilsvarende undersøkelse gjennomført i 2006. Han fant at økonomifokuset ble oppfattet å være vesentlig sterkere i 2016. Blant øvrige funn i undersøkelsen var at kun 11 prosent av legene oppfattet at dagens organisering i stor grad/svært stor grad bidro til god organisering av de kliniske arbeidsprosessene. Resultatene kan tolkes som et uttrykk for at arbeidstakere oppfatter at økonomihensyn tillegges vesentlig større vekt enn andre hensyn som også er sentrale politiske målsettinger for tjenesten.

I likhet med øvrige deler av offentlig sektor er målsettingene for helsetjenesten mer sammensatt enn i en del private virksomheter. Målet er for eksempel ikke alene å produsere et visst volum behandlinger. Også andre mål er viktige, som å kunne tilby god pleie og omsorg. I et styringssystem som er innrettet med tanke på økonomidrift i private virksomheter, vil det være vanskelig å favne mer komplekse og sammensatte målsettinger som kjennetegner offentlig virksomhet. Ulike verdisyn blant foretaksledere og ansatte i pasientbehandlingen skaper også spenninger og konflikter.

Sentralt i verdigrunnlaget for offentlige helsetjenester er hensynet til god faglig kvalitet og pasientsikkerhet, og at de kliniske arbeidsprosessene organiseres godt. Når arbeidstakerne oppfatter at ledelsen ikke vektlegger disse hensynene, vil det kunne oppstå verdikonflikter. Legeforeningen har gjennomført flere undersøkelser de senere årene som kan underbygge at denne yrkes gruppen oppfatter at sykehusene utvikler seg i en dårlig retning. I 2018 mente færre enn en tredel at pasientbehandlingen utviklet seg til det bedre (Rambøll 2018). Bare hver sjuende sykehuslege mener at utviklingen vil gi bedre arbeidsplasser. Og kun én av tre ville anbefale unge i sin omgangskrets å velge yrket.

Den bedriftsøkonomiske logikken i modellen kan altså bidra til å forklare flere utviklingstrekk og en del av den kritikken som har vært rettet mot foretaksmodellen. Når ytelse av offentlig finansierte helsetjenester plasseres inn i et styringssystem basert på bedriftsøkonomiske prinsipper, oppstår det uønskede effekter. Det er god grunn til å reise spørsmål om hvorvidt et slikt system er det best egnede for å utvikle og fordele ytelser.

Det er videre grunn til å reise spørsmål om hva slags lederskap denne krysningen mellom private styringsprinsipper og offentlige tjenesteytelser kan bidra til å frambringe. I motsetning til de offentlige tjenestene er de fleste private virksomhetene basert på inntekter fra kunder og salg. Dette er en viktig mekanisme. Hvis det treffes dårlige valg som medfører at kostnadene er for høye eller produktet ikke er attraktivt, vil bedriftens ledelse og eier straffes økonomisk ved manglende inntjening.

I sykehusene kommer imidlertid inntektene i hovedsak fra staten. Foretakenes inntekter vil ikke påvirkes i nevneverdig grad hvis ledelsen treffer dårlige valg. Den viktige korrigerende mekanismen som utgjør en del av styringslogikken i privat sektor er altså ikke til stede. Dette kan bidra til at feildisponeringer eller dårlig ledelse og styring ikke avdekkes. Inntektene påvirkes ikke, og det kan være vanskelig å avdekke konsekvensene i form av et svekket tjenestetilbud. I verste fall kan manglende korrigerende mekanismer bidra til risikable eller uforsvarlige valg, valg basert på nepotisme, manglende transparens, og utvikling av nettverksstyring utenfor politisk kontroll.

Ulike deler av foretaksmodellen har blittevaluert etter innføringen. I de første årene etter reformen ble modellen for eierskap, resultater og funksjonalitet gjennomgått av blant andre NIBR og Nordlandsforskning (Opedal et al. 2005), Agenda-Muusmann (Agenda-Muusmann 2005) og Forskningsrådet (Norges Forskningsråd 2007). Styrene ble evaluert av SINTEF i 2010 (Kalseth et al. 2010) og Agenda-Kaupang i 2012 (Agenda-Kaupang 2012). Helselederes erfaringer med reformen ble gjennomgått av FAFO i 2012 (Hippe og Trygstad 2012). I denne gjennomgangen kom det tydelig fram at grad av tilfredshet med organiseringen var avhengig av hvilket nivå som ble spurt. Ledere på høyere nivåer var gjennomgående godt tilfreds med reformen, mens ledere nærmere pasientbehandlingen var mindre tilfreds. Blant lederne på laveste nivå sa færre enn én av fem seg helt eller delvis enig i at «alt i alt vil jeg si at helseforetaksreformen har vært vellykket».

Alternativ til dagens organisering av spesialisthelsetjenesten

Foretaksorganiseringen har i en årrekke vært utsatt for kritikk. I forkant av stortingsvalget i 2013 var flere politiske partier kritiske til organiseringen. Høyres helsepolitiske talsmann Bent Høie gikk til valg med løfte om å avvikle de regionale helseforetakene. Da han ble utnevnt til helseminister, fulgte han dette opp ved å nedsette et offentlig utvalg for å utrede alternativ organisering. Jeg deltok som medlem i utvalget. Ministeren presiserte for utvalget at siktemålet ikke var å avvikle helseforetaksmodellen, men å se på muligheter for å avvikle de regionale foretakene. Høies forslag om å avvikle regionsnivået var basert på den hyppigst formulerte kritikken mot foretaksorganiseringen, rettet mot de regionale helseforetakene.

Kritikken var vel egentlig ikke særlig presis. Kanskje var byråkratisering og pengebruk blant de mest omtalte problemene. Etter mitt syn er dette en forenklet tilnærming. At det var reist betydelig kritikk mot de regionale helseforetakene, var ikke ensbetydende med at de skapte problemer i tjenesteytelsen. Det måtte vurderes nærmere. En naturlig tilnærming ville være å vurdere i hvilken grad organiseringen tilrettela for god pasientbehandling, fagutvikling og samhandling. Dernest kunne en vurdert justeringer i organiseringen. Denne tilnærmingen falt det ikke naturlig å velge for utvalget, som forholdt seg til det oppstilte mandatet.

Kvinnsland-utvalgets arbeidsform baserte seg altså i stor grad en ovenfra-og-ned-tilnærming hvor utgangspunktet var at de regionale helseforetakene skulle fjernes. Utvalget kartla hvilke oppgaver de regionale helseforetakene ivaretok, og vurderte hvordan oppgavene kunne ivaretas ved en alternativ organisering av det regionale nivået. Blant løsningene som ble diskutert var en departementsmodell, altså at Helsedepartementet overtok oppgavene til de regionale helseforetakene. Utvalget vurderte også en modell hvor det ble opprettet et sykehusdirektorat til erstatning for de regionale helseforetakene.

I utredningsforløpet ble en rekke instanser på tvers av landet og i og utenfor helsetjenesten rådspurt. Det kom entydig fram at det var en bred støtte for en fortsatt regional organisering av spesialisthelsetjenesten. Regionaliseringen ble etablert midt på 70-tallet ved St.meld. nr. 9 1974-75 (1974) Sykehusutbygging m.v. i et regionalisert helsevesen. Etableringen av regionale helseforetak i 2002 bygget altså på en allerede regionalisert modell. Tilbakemeldingene til Kvinnsland-utvalget var gjennomgående at regionaliseringen var viktig og fungerte relativt godt. Mange instanser uttrykte uro for at en ny modell ville kunne innebære sentralisering av myndighet. Utvalget endte derfor tidlig med å diskutere ulike former for regional organisering, i form av regionaliserte departementsavdelinger eller et regionalisert direktorat. Utvalgets flertall konkluderte til slutt med å fremme en delt innstilling hvor ingen av alternativene innebar nedleggelse av det regionale nivået. Utvalgets rapport resulterte ikke i vesentlige endringer i organiseringen av spesialisthelsetjenesten.

En ny modell for organiseringen av spesialisthelsetjenesten bør etter mitt syn ha som siktemål å bøte på de viktigste kjente problemområdene som kan knyttes til dagens organisering. En alternativ modell bør være innrettet for å fungere best mulig i helsetjenestens mange utførende ledd. Det vil da være naturlig å forsøke å bygge en modell nedenfra, i motsetning til tilnærmingen som ble forsøkt brukt av Kvinnsland-utvalget.

En rekke hensyn kan listes opp, men de mest sentrale elementene i helsetjenesten kan oppsummeres i å organisere og skape vilkår for utøvelse av god pasientbehandling, fagutvikling og samhandling. Både hensynet til pasientens beste og økonomiske betraktninger kan støtte opp om at LEON-prinsippet fortsatt bør være en rettesnor for fordelingen av oppgaver mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten. Samhandlingsreformen og nedbygging av sengekapasitet har imidlertid medført at mange pasienter overføres til et kommunalt omsorgsnivå for tidlig. Blant pasienter med lårhalsbrudd er det vist at tidlig overføring til kommunen øker samlet liggetid, og trolig også kostnadene. Det foreligger både faglige og økonomiske argumenter for å styrke sykehusenes senge- og behandlingskapasitet.

I den andre enden av skalaen reises det bekymring fra ulike hold om at helsevesenet i en del tilfeller driver for utstrakt og for avansert behandling av eldre mennesker i livets siste fase. En del pasienter som legges inn på spesialiserte avdelinger i større sykehus kan være bedre tjent med mindre avansert og mindre grad av invasiv behandling på mindre sykehus. Til sammen bidrar begge forholdene til et styrket grunnlag for våre lokalsykehus. Etter mitt syn bør lokalsykehusfunksjonen styrkes og utvikles, og det bør legges særlig vekt på tettere integrasjon mot fastleger og øvrig primærhelsetjeneste.

Lokalsykehusene bør fortsatt danne en grunnstein i spesialisthelsetjenesten. En viktig forutsetning for god og effektiv drift og samhandling er en tilstedeværende ledelse med tilstrekkelig grad av autonomi. Lokal ledelse medfører også at lederlinjene vil bli vesentlig kortere. Dette er en selvstendig sentral målsetting som vil bidra til bedre drift og styrket koordinering i sykehusene. Hvert sykehus bør derfor være organisert under sin egen direktør. Direktøren bør kunne hente råd fra et styre som også håndterer direktørens ansettelsesforhold. I styret bør representanter fra overordnet eier sitte sammen med styremedlemmer fra lokal helsetjeneste og sykehusets ansatte.

Mindre sykehus vil i en slik organisering gis styrket autonomi sammenholdt med dagens modell. Styrket lokal ledelse vil kunne bidra til bedre organisering og ikke minst muligheter for å utvikle tettere samarbeid mot primærhelsetjenesten. Økt autonomi kan imidlertid også føre til manglende samordning mot øvrig spesialisthelsetjeneste, villvekst, og manglende likeverd og kvalitet i tjenestetilbudet. Alle sykehus bør derfor inngå i forpliktende faglige samarbeid med tilgrensende sykehus og regionsykehus. Funksjonsfordeling og øvrige faglige spørsmål bør utredes og avgjøres i prosesser som tilrettelegges av eierorganisasjonen. For så vidt på samme måte som i dag.

Organiseringen av universitetssykehusene vil i varierende grad påvirkes av en slik omlegging. Enkelte universitetssykehus vil miste overherredømmet over mindre underliggende sykehus. Ett eksempel er Universitetssykehuset i Nord-Norge. Narvik og Harstad sykehus er i dag underbruk av sykehuset i Tromsø. Å bryte opp denne overbygningen vil trolig bidra til styrket ledelse ved Narvik og Harstad sykehus. Men det er også sannsynlig at et slikt grep vil kunne bidra til kortere lederlinjer og styrket ledelse også ved UNN Tromsø.

Det vil trolig være fornuftig å vurdere om universitetssykehusene uansett burde forsterke og tydeliggjøre lokalsykehusfunksjonene innad i virksomheten. Det vil kunne bidra til at samhandlingen med primærhelsetjenesten vil kunne utvikles bedre enn i dagens modell. Ved en slik omlegging vil dagens helseforetak omdannes til mellom 40 og 50 selvstendige sykehus som inngår i forpliktende samarbeid i eget geografisk område.

Hva så med den overordnede styringen av sykehusene? Som omtalt har vi lange tradisjoner for regional styring av tjenestene, og dette prinsippet har bred støtte. De siste tiårene har det vært gjennomført en rekke tiltak for å utvikle den regionale samordningen og samhandlingen. Det gjenstår en del når det gjelder nasjonal samordning, ikke minst når det gjelder samhandling mellom sykehusene og primærhelsetjenesten. Den overordnede styringen av sykehusene må ivareta en rekke funksjoner av både regional og nasjonal karakter.

Hovedoppgavene vil være å innrette tjenesten i tråd med overordnede politiske føringer, å fordele og samordne oppgaver, og å fordele eller gjøre tilpasninger i inntektsfordelingen mellom sykehusene. I tillegg må det føres en dialog mot nasjonale organer som Norsk Helsenett, Direktoratet for e-helse og de felleseide selskapene. I tillegg må en ta stilling til hvordan bestillerfunksjonen, som de regionale helseforetakene i dag ivaretar, skal besørges. En mulighet er at denne oppgaven legges til departementet.

Det vil være naturlig å innrette denne delen av organiseringen som en del av forvaltningen, og folkevalgte bør involveres i styringen og kunne holdes ansvarlige. Dagens regioninndeling er ikke fullt ut egnet til å danne en fornuftig inndeling; i enkelte regioner er det mange sykehus, mens i andre er det få. En mulighet er å ta utgangspunkt i inndelingen som dagens regionale helseforetak utgjør. I både Nord, Midt og Vest vil en slik inndeling i en ny organisering med selvstendige sykehus gi om lag 8–10 driftsenheter under det regionale nivået. I Sør-Øst vil antallet bli betydelig høyere, og styringsspennet kan bli for stort.

Tar vi utgangspunkt i dagens regioninndeling, kan vi da skissere en forvaltningsorganisering hvor Finnmark, Troms og Nordland sammen er ansvarlig for driftsorganisasjonen i Nord. Trøndelag og Møre og Romsdal er ansvarlige i Midt, og Vestland og Rogaland er ansvarlige i Vest. I Sør-Øst bør det gjøres nærmere vurdering. Det kan være naturlig å etablere en hovedstadsregion på samme måte som i København. Øst for denne regionen kan det være naturlig å se på en felles overbygning for Moss, Østfold, Akershus og sykehusene i Innlandet. Vest for hovedstadsregionen må en vurdere om det vil være behov for en eller to organisasjoner. Til sammen vil da 40–50 sykehus være ledet og styrt av 6–7 regionale forvaltningsorganer.

Hvordan skal et slikt overordnet styringsorgan innrettes? Etter min erfaring er det viktig å ivareta en balanse mellom politisk innflytelse og god teknisk drift og ledelse. Det vil være behov for en stabil og kompetent driftsorganisasjon, men denne bør innrette seg etter politisk styring. Og det bør være mulig å ansvarliggjøre politikerne gjennom valg. En mulighet er at den politiske ledelsen i det regionale forvaltningsorganet velges gjennom fylkestingsvalgene. En annen mulighet er å ansette ledere, gjerne på åremål, som svarer for et politisk valgt styrenivå. Min erfaring er imidlertid at det fra styreplass ikke er enkelt å komme i inngripen med styringen i denne sektoren. Jeg tror derfor at det vil være fornuftig å innrette de regionale forvaltningsorganene med en politisk ledelse, på lik linje som i kommunene.

Avslutning

Debatten omkring organiseringen av spesialisthelsetjenesten er ikke unik for Norge. Også i våre naboland er det mange ulike oppfatninger om hva som vil være en best mulig organisering. Den særegne løsningen vi har valgt i Norge med foretak har vært utsatt for massiv kritikk. Jeg tror at kritikken i varierende grad er berettiget. Foretaksorganiseringen har mange uheldige effekter, men ikke alle mangler og problemer har opphav i at vi har etablert foretak. På den annen side kan heller ikke alle framskritt vi har oppnådd de senere tiårene tilskrives foretaksorganiseringen. Et sideblikk på våre naboland avdekker at situasjonen ikke er veldig ulik.

Mål- og resultatstyring har vokst fram i de fleste land i de siste tiårene, og denne metodikken er i seg selv en grov tilnærming til styring av det komplekse oppdraget sykehusene skal svare for. Foretaksorganisering kan bidra til å forsterke uheldige effekter av mål- og resultatstyringen. Manglende innsyn og manglende mulighet for ansvarliggjøring kan bidra til at det utvikles en styringselite utenfor politisk kontroll som treffer en rekke viktige valg uten at borgerne inkluderes i avgjørelsene gjennom politikere. Et styringssystem som er tilpasset virksomhet hvor inntektene kommer fra bunn er også uegnet for en tjeneste hvor offentlige goder og ytelser skal fordeles, og inntektene kommer ved overordnet bevilgning. Det finnes derfor gode argumenter for ikke å organisere sykehusene etter mønster fra privat sektor.

Det opplagte alternativet til foretaksorganisering er forvaltningsorganisering. De aller fleste land har valgt en slik modell for organisering av tjenestene. Det er altså ingen umulighet å finne gode alternativer til dagens organisering. Men det er viktig å ha klart for seg hva en ønsker å bøte på eller oppnå ved å gjøre større endringer. Etter mitt syn bør en ny organisering ta utgangspunkt i behovene der tjenestene utformes, i møtene mellom sykehusenhetene og pasientene. Bygger vi gode tjenester fra bunn, vil trolig også den overordnede styringen falle lettere på plass.

KILDER

Agenda Muusmann Research & Consulting (2005). Belyse helseforetaksmodellens funksjonalitet. En evaluering av utvalgte sider ved helseforetaksmodellens virkemåte og effekter, begrensninger og potensialer.

Hippe, J.M. & Trygstad, S.C. (2012). Ti år etter. Ledelse, ansvar og samarbeid i norske sykehus. Fafo­rapport 2012:57.

Kjekshus, Lars Erik & Bernstrøm, Vilde (2013). Helseforetakenes interne organisering og ledelse. Hero Online Working Paper Series 2013:8. Universitetet i Oslo.

Magnussen, J., Vrangbæk, K., Martinussen, P. & Frich, J. (2016). Mellom politikk og administrasjon: Organisering av spesialisthelsetjenesten i Norge.

Norges forskningsråd (2007). Resultatevaluering av sykehusreformen: Tilgjengelighet, prioritering, effektivitet, brukermedvirkning og medbestemmelse.

Opedal, S. et al. (2005). Statlig eierskap og foretaksorganisering i spesialisthelsetjenesten 2002–2005: en prosessevaluering: sluttrapport. Samarbeidsrapport 2005 NIBR/NF/RF.

Pettersen, I.J. (2001) Fra plan til marked – noen perspektiver på sykehusreformen. Tidsskrift for Den norske legeforening 2001; 121: 2186 – 8.

Rambøll (2018). Spørreundersøkelse – sykehuslegers arbeidsforhold 2018. Rapport for Legeforeningen, 2018.

St.meld. nr. 9 (1974–75) (1974). Sykehusbygging m.v. i et regionalisert helsevesen.