Christian Grimsgaard overlege og konserntillitsvalgt for Akademikerne og styremedlem i Helse Sør-Øst RHF
Artikkelen er publisert i Samfunn og økonomi 2/2023
Sykehusutvalgets NOU Fellesskapets sykehus peker på problemer som følger av dagens modell for finansiering
av sykehusbygg. Et samlet utvalg konstaterer at «modellen sikrer ikke i tilstrekkelig grad nødvendig likviditet til å finansiere i sykehusbygg» og at «modellen gir ikke tilstrekkelig sikkerhet for dekning av framtidige økte kostnader som følger av investeringer i sykehusbygg».1 Modellen kan medføre at nødvendige investeringer blir utsatt, at byggene blir mindre enn formålstjenlige, og at urealistiske forutsetninger om framtidig bæreevne blir lagt til grunn. Utvalget foreslår derfor vesentlige endringer i modellen.
Ved innføring av helseforetaksreformen ble sykehusene underlagt regnskapslovens bestemmelser. I motsetning fra store deler av øvrig offentlig sektor hvor investeringene finansieres ved direkte bevilgninger, finansieres investeringer i sykehusene ved bruk av egenkapital og lån. Det gis altså én samlet bevilgning til investeringer og drift. Lån kan ytes av det regionale helseforetaket, eller vanligst fra staten ved at det regionale helseforetaket søker Helsedepartementet om lån til prosjekter i underliggende helseforetak. Endelig behandling av lånesøknaden skjer ved Stortingets behandling av statsbudsjettene. Staten stiller krav til 30 prosent egenkapital ved låneopptak. Rentesatsen ligger om lag én prosent over laveste markedsrente.
Det er lovfestet at helseforetak ikke kan gå konkurs. Med andre ord er staten garantist. Helseforetakene har derfor ikke anledning til å oppta lån av andre enn staten. Helseforetakene kan imidlertid inngå langvarige leieavtaler og andre former for leasing-ordninger når de ikke klarer å finansiere investeringer ved lån. Denne typen ordninger har etter hvert fått en betydelig utbredelse i flere helseforetak.
I OUS er både det nye legevaktbygget på Aker og Livsvitenskapsbygget finansiert ved leieavtale med tredjepart. Helseforetakene kan også ta opp lån fra det regionale helseforetaket, også til egenkapitalen i prosjektene. I Helse Sør-Øst er det denne mekanismen som skal brukes for å finansiere deler av egenkapitalen i OUS-prosjektene. Her blir altså de oppsparte midlene til andre sykehus lånt vekk.
Renter, avskrivninger og kapitalkostnader
Eiendelene til et helseforetak gis en gitt verdi i regnskapet – bokført verdi. De samlede bokførte verdiene inngår i helseforetakets kapital. Fordi verdiene av eiendelene som hovedregel blir lavere med tiden, avskrives en del av den bokførte verdien årlig. Enkelte eiendeler – som medisinsk teknisk utstyr – har kort avskrivningstid, mellom fem og ti år. Andre eiendeler, som bygninger, har en avskrivningstid på 60 år. Avskrivningstiden for alle eiendelene i et nytt sykehus er (vektet) om lag 35 år. Tomter avskrives ikke. For å bevare foretakets egenkapital avsettes midler tilsvarende kapitalslitet.
Hvis et helseforetak investerer, og på den måten øker kapitalen, medfører dette altså økte avskrivningskostnader. Gitt at et sykehus investerer én milliard kroner i medisinsk-teknisk utstyr, får helseforetaket 100 millioner årlig i avskrivningskostnader med ti års avskrivningsperiode. Helseforetaket må i tillegg betale renter til långiver (som altså enten er det regionale helseforetaket eller staten). Avskrivningskostnader og renteutgifter utgjør til sammen sykehusets kapitalkostnader.
Hvor høye kapitalkostnader de ulike sykehusene har, varierer. Eldre bygningsmasse kan være fullstendig avskrevet. Den bokførte verdien er da null, og avskrivningskostnadene er null. Sykehus som bytter ut all gammel bygningsmasse og utstyr til nytt i et jafs, som Østfold og Akershus universitetssykehus, opplever en kraftig økning i kapitalutgiftene. I praksis betyr dette mindre penger til drift og ansatte.
Men ligger det store nok gevinster i nye bygg til å dekke høyere kapitalkostnader? I enkelte deler av sykehusenes virksomhet, som varetransport eller laboratorietjenester, er det mulig å få til betydelig rasjonalisering ved investeringer. Men i hoveddelen av virksomheten er det ikke all verdens å spare.
Erfaringene fra Sykehuset Østfold samstemmer med utvalgets påpekning – at nye bygg kan bli for små og samtidig for dyre, og at det anvendes urealistiske forutsetninger.2 Sykehuset Østfold er nå satt i en temmelig umulig situasjon, gitt modellens logikk. Driftsresultat før avskrivninger og renter (EBITDA) er på nivå med for eksempel Sykehuset i Vestfold. For første tertial i år var resultatene i Østfold på 1,9 prosent, en tidel høyere enn i Vestfold. Men i motsetning til øvrige sykehus medfører kapitalkostnadene betydelig høyere krav til driftsresultat før renter og avskrivninger for Sykehuset Østfold.
I årets budsjett er kravet hele 5,7 prosent. Kravet er en følge av de høye kapitalkostnadene sykehuset sliter med. Avstanden mellom faktisk resultat og budsjettert resultat utgjør 112 millioner for årets første tre måneder.3 Manglende resultatoppnåelse medfører i neste runde manglende oppsparing av egenkapital til nødvendige utvidelser. Sykehuset Østfold klarer ikke å dekke inn kostnadene som fulgte av det nye sykehuset, som allerede er for lite. Anlegget må utvides betydelig for å ivareta oppgavene, men sykehuset er ikke i stand til å opparbeide nødvendig egenkapital.
Gevinstene er ikke store nok til å dekke økte kapitalutgifter
Gitt at et nedslitt og utdatert hotell oppgraderes til ny-standard er det åpenbare gevinster. Lavere oppvarmingskostnader, lavere utgifter i resepsjonen med nye datasystemer eller automatisk inn- og utsjekk, lavere utgifter til renhold og så videre.
Alt dette kan overføres til et sykehusprosjekt. Men i motsetning til hotellet, kan ikke sykehuset øke døgnprisen per overnatting. Tvert imot vil et nytt sykehus gjerne være bygget med enkeltrom – som erfaringsmessig krever mer personell. I tillegg til flere pleiere skal flere sengerom og bad vaskes. Sykehuset får ikke, som hotellet, betalt for standardhevingen som kan ligge i et nytt bygg. Økningen i kapitalkostnader følges ikke av tilstrekkelige økte inntekter, og regnestykket går i minus.
Følgen blir da at økonomien blir presset på alle bauger og kanter. Prosjektene utformes så knappe som tenkelig mulig, gjerne formulert som «arealeffektive sykehus». I realiteten er prosjektene presset ned i areal for å unngå høye investeringer og påfølgende økte kapitalkostnader. Når byggene endelig står ferdig, er de så trange at driften svekkes, og ansatte og pasienter blir stående i uvirksomme køer.
Mange prosjekter ender som Sykehuset Østfold, i en vond sirkel med trange bygg og dårlig drift. Den eneste veien ut av et slikt uføre er å redusere på tilbudet, ved kortere liggetid, ved overføring av oppgaver til kommunale helsetjenester eller ved overgang til digitale konsultasjoner – som er langt billigere for sykehuset enn reelle konsultasjoner.
En annen modell for investeringer?
Regnskapsloven er åpenbart ikke innrettet for store deler av offentlig sektor, og særlig ikke sykehusene. Sykehusene er ikke klassiske bedrifter i regnskapslovens forstand. Sykehusene skal ikke tjene penger i et marked, men distribuere helsetjenester i en bevilgningsøkonomi. Det er ikke store (nok) driftsgevinster i nye bygg. Likevel har lovens bestemmelser virket i mer enn 20 år. Sykehusene blir tvunget til å tilpasse seg de rådende vilkårene. At dette ikke har skapt enda større problemer enn det har gjort, skyldes flere forhold.
Det har vært en rekke buffere i systemet som nå nok langt på vei er uttømt. Sykehusene har også i noen grad klart å effektivisere driften – til dels ved å svekke tilbudet og øvrige oppgaver som fagutvikling. Like fullt – fra 2002 til 2007 hadde sykehusene akkumulert regnskapsunderskudd på 27 milliarder kroner.
I 2008 ble verdifastsettelsen av sykehusenes eiendeler økt, med tilhørende økt bevilgning til kapitalutgiftene. Sykehusene fikk økt sine inntektsrammer med nærmere to milliarder for å dekke avkrivningskostnadene. Men etter dette har det i realiteten ikke blitt tilført midler til det økte kapitalbehovet sykehusene har, med flere innbyggere og oppgaver.
Nå står norsk spesialisthelsetjeneste i en situasjon hvor alle større nybygg havner i grøfta. Det siste store relativt vellykkede prosjektet var nye St. Olavs hospital i Trondheim. Men der ble halvparten av investeringen gitt som bevilgning. Akershus universitetssykehus er – som Østfold – for lite, og sliter økonomisk. Sykehuset Østfold vil ikke komme i investeringsposisjon før en gang etter 2040.
I Stavanger blir andre etappe i nybygget utsatt på ubestemt tid. For små og samtidig for dyre investeringer er nå normalen. Det er dette terrenget Helse Sør-Øst opererer i når de planlegger å investere mer enn 100 milliarder fram til 2030. Det tror jeg at alle med innsikt i systemet forstår at ikke vil la seg gjøre innenfor dagens modell.
Sykehusutvalgets forslag til justeringer av modellen
Sykehusutvalget foreslår tre tiltak: Senke renten – til nivået før 2018, redusere egenkapitalkravet fra dagens 30 til 10 prosent, og å gi kompensasjon (i inntektsmodellen) for halvparten av avskrivningskostnadene som følger av byggeprosjektene.
Å senke egenkapitalkravet vil senke terskelen for å komme i gang, men den økonomiske byrden ved å ta i bruk et nytt bygg vil jo blir større. Lavere rente vil avhjelpe prosjekter som er gitt lån etter 2018. For et prosjekt som i Østfold ville kompensasjonen for avskrivningskostnadene trolig utgjøre vesensforskjell. Sykehuset ville trolig blitt bygget større, og kostnadene ville vært til å bære.
Også erfaringene fra St. Olav understøtter denne vurderingen. Men for byggeplanene på Aker og Gaustad i Oslo vil justeringer av modellen neppe være en redning. Målt i antall ansatte er Oslo Universitetssykehus Europas suverent største sykehus. Også i verdensmålestokk er sykehuset veldig stort; kun fire sykehus i USA er større.4 De planlagte byggeprosjektene er så store at økonomien til hele sykehusfellesskapet i regionen neppe vil klare å etablere bærekraft.
Byggeplanene i Oslo krever innsparinger på mer enn tre milliarder
I dag har Oslo universitetssykehus et budsjett på om lag 27,5 milliarder kroner. Årlige kapitalkostnader er i størrelsesorden 900 millioner. Hvis byggeprosjektene på Aker og Gaustad lar seg realisere, til anslått kostnad, vil kapitalkostnadene øke drastisk. Klinikkene har blitt presentert for krav om driftseffektivisering på mer enn tre milliarder kroner. Det har de ikke klart å identifisere, men ledelsen ved sykehuset har utarbeidet teoretiske gevinster på totalt 3427 millioner.5
Det finnes ikke empiri som kan sannsynliggjøre at dette vil la seg realisere uten betydelige og uakseptable kutt i pasienttilbudet. Prosjektene i Oslo skal gjennomføres ved å låne fra andre sykehus’ oppsparte egenkapital − sykehuset har ikke oppspart de nødvendige 30 prosentene. Manglende realisering av «gevinster» før og etter innflytting i nye bygg vil derfor lamme investeringsevnen i hele regionen.
Det er trolig behov for mer radikale endringer i systemet for finansiering av de store sykehusutbyggingene enn det Sykehusutvalget har foreslått om vi skal unngå mer alvorlige sammenbrudd i sykehusøkonomien. Dette bør utredes.
En løsning kan være at deler av de store investeringer til bygging av nye sykehus ivaretas gjennom egne bevilgninger til sykehusene eller et eget investeringsprogram for sykehus som bevilges over statsbudsjettet. Det innebærer at en må skille mellom store investeringer og driftsbudsjettene, for eksempel på lignende måte som i det kommunale og fylkeskommunale budsjett- og regnskapssystemet. Da må en også mer konkret ta hensyn til virkningene nybyggene har for bedre driftsøkonomi i sykehusene, god og effektiv pasientbehandling og nødvendig sykehuskapasitet.
Det er vanskelig å se en annen utgang på dette enn at politikerne på et eller annet tidspunkt vil måtte gjøre større endringer enn det Sykehusutvalget nå har foreslått. Frykten er imidlertid at før politikerne lar seg bevege, vil sykehusene tynes i den grad at uopprettelige skader kan ha skjedd.
NOTER
1 https://www.regjeringen.no/contentassets/dc00b0a95cf349748bf94d49189b6b2f/no/pdfs/nou202320230008000dddpdfs.pdf
2 https://overlegen.digital/overlegen/overlegen-3-2021/sykehuset-ostfold-planlegging-mot-bedre-vitende/
4 https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_largest_hospital_campuses
5 https://oslo-universitetssykehus.no/seksjon/styremoter-i-ous/Documents/Styrem%C3%B8ter%202022/2022-10-28/Styresak%202022-086-04%20Sluttrapport%20-%20KSF%20for%20Nye%20Aker%20og%20Nye%20Rikshospitalet.pdf
Side 69.