Randi Rosenqvist psykiater og leder for Nasjonal aksjon for bevaring og utvikling av de psykiatriske sykehusene
Artikkelen er publisert i Samfunn og økonomi 2/2023
KRONIKK
Om psykiatrisk langtidsbehandling: Da helseforetaksmodellen ble innført i 2001 tenkte jeg, i min naivitet, at dette var bra. Staten var bekymret for pasientgrupper med sykdommer som ikke nødvendigvis var akutte eller dødelige, men som krevde langtidsbehandling – som reumatisme, nevrologiske sykdommer og alvorlige sinnslidelser. Staten hadde vedtatt en psykiatrisatsing, og jeg trodde da at de alvorlige sinnslidelsene som ofte men ikke alltid medførte livslange symptomer og lidelser, skulle prioriteres. Staten kunne bestemme at behandling av disse pasienten skal utløse refusjoner som medfører at også helseforetakene ville prioritere disse pasientene som staten vil prioritere. Slik ble det ikke.
Norske sykehus får en stor andel av sine midler direkte fra staten. I tillegg til dette sender de regning etter aktiviteter de ansatte utfører. Jo flere aktiviteter, jo mer penger i kassen. Det er derfor kostnadseffektivt å gjøre mange ting mens pasienten er innlagt og så skrive raskt ut igjen.
Også psykiatri, som bør være en langsom terapiprosess, budsjetteres slik. Dagens situasjon er at rundt 50 prosent av alle som blir akuttinnlagt i psykiatrien blir skrevet ut innen seks døgn. Dette virker galt på meg.
Akuttpasienter er ofte ruset og ofte sannsynligvis psykotiske. Det første som da må skje er en avrusing, situasjonen må roes ned, pasienten må få sove og få mat, og det må bygges en relasjon til pasienten. Så må det innhentes opplysninger om pasientens liv og helse fra pasienten selv, men også fra pårørende, fra dem som eventuelt er ansvarlige for kommunale tjenester, og i noen tilfeller fra politiet.
Man må gjøre en differensialdiagnostisk utredning og planlegge behandlingen. Pasienten må motiveres for behandling, og poliklinisk oppfølging må planlegges, noe som av og til tar ganske mye tid. Dette får man ofte ikke til på seks dager! Vi ser også at 18 prosent av pasientene som blir skrevet ut blir innlagt på nytt innen en måned. Svingdørspsykiatri gir flere penger i kassen.
Oppfølging av pasienter med psykosesykdommer er sammensatt og bør vare i flere år. Behandlingsbehovet vil endres etter hvert, og da er det viktig at pasienten har trygg kontakt med behandlere som kjenner pasienten og kan se hvilket behov hen har i ulike faser av sykdommen. Pasientautonomi er en viktig etisk verdi i helsevesenet, men pasientomsorg er en like viktig etisk verdi.
En historie fra virkeligheten: En kvinne med en langvarig schizofren sinnslidelse hadde vært innlagt flere ganger og fått poliklinisk behandling mellom sykehusinnleggelsene. Hun bodde i egen bolig, og hadde noe kontakt med familien. Hun hadde timer på DPS (Distriktspsykiatrisk senter). Da hun unnlot å møte til to timeavtaler på rad, uten å ha gitt beskjed, ble hun skrevet ut av DPS. Ingen kontaktet henne for å finne ut om hun ikke møtte på grunn av at hun var blitt sykere.
Moren var imidlertid bekymret, og ringte til DPS for å snakke med behandler. Hun fikk der beskjed om at siden pasienten var skrevet ut av poliklinikken, var det ikke noen takst for å snakke med pårørende. På dette viset klarer helseforetakene å gjøre det de får refusjon for, men ikke å gi pasienter og pårørende god oppfølging.
En annen historie fra virkeligheten: En mann i slutten av 20-årene har hatt symptomer på schizofreni i flere år og er flere ganger innlagt i psykiatrisk avdeling. Han er negativ til dette og forlanger seg raskt utskrevet. Han nekter sykehuset å kontakte pårørende, og sykehuset har ikke mer informasjon om ham enn det han forteller. Avdelingen mener han er samtykkekompetent og selv må bestemme, og han blir skrevet ut uten oppfølging. De vet ikke at han er truende overfor sine nærmeste.
Etter en utskrivning truer han foreldrene igjen, nå med kniv. De må anmelde dette, og politiet begjærer pasienten innlagt og begrunner dette med at han ikke bare er alvorlig sinnslidende, men også utgjør en alvorlig fare for andres liv eller helse. Da er det ikke interessant om pasienten ansees samtykkekompetent. Farepotesialet trumfer pasientautonomien. Dette ga sykehuset mulighet til å behandle pasienten sammenhengende i mer enn tre måneder, og etter dette fungerte han bedre enn han hadde gjort på mange år. Han og familien var fornøyd.
Dessverre er ikke dette en uvanlig situasjon. I mange av de tilfellene vi leser om i avisene er det mangelfull utredning av pasientens liv og mangelfull oppfølging av pasienten i ulike sykdomsfaser. Det er ikke lett dersom pasienten selv ikke ønsker mer oppfølging.
Vi som har sittet i ekspertutvalget som skulle utrede samtykkekompetansbegrepet er alle opptatt av at for å kunne vurdere om en pasient har samtykkekompetanse, må vi se mer av pasientens situasjon enn det hen formidler i en samtale på 20 minutter. Vi må vite mer om hvordan hen lever i det daglige. Men er det kostnadseffektivt å utrede dette? Det er mer lønnsomt med pasienter som kommer inn og så ut igjen.
Jeg vil også tilføye at det er vanskelig å rekruttere psykiatere. Men folk som ønsker å arbeide i psykiatrien er stort sett folk som er interessert i å forstå og hjelpe pasientene. De ønsker å skape en terapeutisk relasjon med mening, ikke ekspedere pasienten ut så fort som mulig.
Dersom presset på psykiatriske senger ikke var så stort som det er hadde fagfolkene også hatt det bedre på jobb, for da kunne de gjøre en mer meningsfull innsats. I dag har vi i psykiatrien halvparten av de sengene vi hadde for 20 år siden. Da må jo pasientene gjennomsnittlig ut dobbelt så fort. Senger koster penger. Alle blir stresset.
Helsevesenet skal også drives etter prioriteringsforskriften som Helsedirektoratet utgir. Her fremgår det hva slags sykdommer som skal prioriteres i køen, og hvor lang ventetid som ansees som akseptabelt. Prioriteringsforskriftens psykiatridel sier at psykosesykdommer skal prioriteres, men begrunnelsen for rett til nødvendig helsehjelp i spesialisthelsetjenesten er at helsehjelpen anses å være nyttig og at helsehjelpen anses å være kostnadseffektiv. Kostnadseffektiv for hvem?
Helseforetakene planlegger helsehjelpen slik at det skal være kostnadseffektivt for helseforetakene. Naturligvis er noen pasienter dyrere enn andre, men summen skal stort sett gi budsjettbalanse. Dette er også en grunn til at helseforetakene ønsker å selge de gamle psykiatriske sykehusenes eiendommer. Da kan man få penger for å investere i nye somatiske sykehus der psykiatrien også skal få noen avdelinger. Det planlegges primært korttids akuttinnleggelser også for psykiatriske pasienter. Men hva er samfunnsøkonomisk kostnadseffektivt?
En pasient med en dårlig behandlet psykoselidelse vil kanskje leve i 50 år etter sykdomsdebuten. Hen vil ha et dårlig utgangspunkt for å leve et godt liv, og ofte vil også familien være veldig påvirket av sykdommen. Vi vet at prognosen er bedre jo tidligere i sykdomsforløpet pasienten får stabil oppfølging. Vi vet at noen faktisk kan bli ganske friske etter flere års sammenhengende behandling. Skal vi da spare på innsatsen i håp om at den skal være kostnadseffektiv – på kort sikt?
Kommunene skal gi omsorg, spesialisthelsetjenesten skal diagnostisere og iverksette behandling. Men i slike tilfeller vil mye av behandlingen være noe vi kan kalle komplisert rehabilitering eller komplisert miljøterapi hvor den syke skal lære å mestre livet på nytt.
Hvis den syke har vrangforestillinger, angst og føler seg forfulgt, har diverse negative symptomer som initiativløshet, likegyldighet og ambivalens samt tror at rusmidler gjør livet bedre, er det ikke enkelt å hjelpe. Kommunene har ikke kompetansen – psykiatrien bør ha kompetansen og rammene for å hjelpe over lang tid. Men det ansees vel ikke som kostnadseffektivt. Det settes ikke av senger til slik behandling.
Jeg diskuterte en gang med daværende helseminister Bent Høie. Han mente det var for mange senger i psykiatrien, for han hørte om folk som var innlagt i hele tre måneder. Jeg påpekte at i sikkerhetspsykiatrien ser vi at vi kan oppnå mye ved aktiv behandling gjennom fem til sju år. Han så ganske forskrekket ut.
Men heldigvis trenger ikke alle med schizofreni sikkerhetsavdeling, selv om de trenger tid. Helseminister Ingvild Kjerkol argumenterte i fjor for begrenset sengekapasitet med at pasienter i sykehus har dårligere livskvalitet enn pasienter som får poliklinisk oppfølging. Tror hun at det er langtidsbehandlingen som er årsaken til den dårlige fungeringen?
Det er definitivt ikke min mening at de fleste pasientene skal være i årevis i psykiatriske sengeinstitusjoner, men flere må få en bedre oppfølging fra psykiatrien. Langtidspasienter trenger hjelp både fra spesialisthelsetjenesten og fra kommunen de bor i. Da må ikke sykehusene tvinges til å skrive ut pasienten for å frigjøre en ledig seng uten at forholdene er lagt til rette for at hen skal kunne fungere bedre ved utskrivning.
Det burde være slik at man ved utskrivning mener at pasienten er i stand til å klare seg med poliklinisk oppfølging fra DPS og kommunen og i den (kommunale) boligen hen har. Pasientene bør ikke skrives ut til svingdøren der man bare venter på neste krise som må dempes med noen dagers innleggelse.
Helseforetakene bør tvinges til å drifte psykiatrisk behandling, i samarbeid med kommunale tjenester, slik at det blir bedre oppfølging av mange med svært invalidiserende lidelser. Det er individuelt, samfunnsmessig og etisk kostnadseffektivt. Bør vi ha en annen finansieringsordning og organisering?