Har helseforetaks-reformen spilt fallitt?

Unni Hagen master i offentlig ledelse og styring, med fordypning i økonomi, regnskap og finansiering og spesialrådgiver i Fagforbundet
Artikkelen er publisert i Samfunn og økonomi 2/2024
ARTIKKELEN ER FAGFELLEVURDERT

I denne artikkelen ser jeg nærmere på noen utviklingstrekk ved spesialisthelsetjenesten etter helseforetaksreformen i 2002. Med utgangspunkt i reformens intensjoner og målsettinger undersøkes utviklingstrekk på noen av de områdene som kan gi svar på hvor vi er i 2024. Helseforetaksmodellen og alternativ organisering har også tidligere vært tema i tidsskriftet Samfunn og økonomi.¹ Flere av temaene som drøftes der tas opp i denne artikkelen. Noe av utgangspunktet er min egen masteroppgave om sykehusreformen fra 2015.²

Den norske samfunnsmodellen er en suksess. Vi har de samme rettigheter gjennom et finmasket velferdssystem vi alle bidrar til etter evne. Derfor har vi et høyt velferdsnivå med en god sykehusstruktur, høy barnehage­dekning, utdanning for alle for å nevne noen av de viktige oppgavene vi står ansvarlig for i fellesskap. Men, de siste årenes «modernisering» er i ferd med å endre det som er bygget opp systematisk og planmessig over mange tiår.

Det er ikke gitt at utviklingen opprettholder de prinsipper vi har bygd vår samfunnsmodell på, og dette er noe av bakteppe for min avhandling. Vi lever i et av verdens rikeste land med de beste forutsetninger for å utvikle velferdsmodellen videre. Derfor er det et paradoks at vi i 2015 velger å stenge sykehusavdelinger for å spare, legge ned sykehjem fordi ­kommuneøkonomien ikke strekker til eller legge ned lokalsykehus fordi det er mer «lønnsomt» å sentralisere.

Målene da staten overtok ansvaret for sykehusene var klare. Tilbudet til pasientene skulle bli bedre. Ventetiden skulle ned. De geografiske ulikhetene i sykehustilbud og annen spesialisthelsetjeneste skulle jevnes ut. Det skulle bli slutt på fylkeskommunenes behov for tilleggsbevilgninger til sykehusene: «… reformen vil medføre mer helse for pengene. Flere pasienter vil bli behandlet, og det skal bli slutt på ventelister og korridorpasienter» (helseminister Tore Tønne).³

Nå i 2024 er situasjonen som i 2015, at akuttfunksjoner og fødetilbud i lokal­sykehus flere steder trues med nedleggelse. Samtidig sentraliseres tjenestene i nye, store, men underdimensjonerte sykehus. Akershus universitetssykehus (Ahus) og Sykehuset Østfold på Kalnes er eksempler på hvordan kapasiteten var sprengt allerede før byggene stod ferdig. Ventetidene for medisinsk behandling har økt siden 2017.⁴ Etablering av private helsetjenester øker i omfang.⁵ Mangel på fagfolk i de offentlige sykehusene har resultert i bruk av innleid dyr arbeidskraft.⁶

En oversikt over den økonomiske situasjonen i spesialisthelsetjenesten midtveis i 2024 viser at 19 av 20 sykehus ikke klarer å holde budsjettet. De fem første månedene har sykehusene brukt 1,4 milliarder kroner mer enn de skulle. Årsaken er ifølge Legeforeningen en kronisk underfinansiering. Konsekvensen er at pasienter ikke får den hjelpen de trenger eller har krav på. Presidenten i Den norske legeforening, Anne-Karin Rime, mener det er et misforhold mellom pålagte oppgaver og finansieringen til sektoren. ⁷

Bakgrunn

Helseforetaksreformen – hva var intensjonene?

Omorganiseringen av spesialisthelsetjenesten i 2002 skjedde ved flere omfattende grep.⁸  For det første skulle staten overta ansvaret fra fylkeskommunene. På denne måten skulle den nasjonale politiske styringen styrkes. Den andre store endringen var å omgjøre sykehusene og annen spesialisthelsetjeneste til fristilte foretak. Det tredje elementet var å gå bort fra regnskaps- og budsjettstyring utviklet for offentlig sektor og ta i bruk økonomi­styringssystemet og nye regnskaps­regler som brukes i private bedrifter.

Ved å overføre eierskapet til staten skulle det etablere en helhetlig ansvarsposisjon for spesialisthelsetjenesten, ved at både sektoransvaret, finansieringsansvaret og eierskapet ble samlet. Dette skulle fjerne all uklarhet om ansvaret for sykehussektoren.

Det nye systemet innebar at styringen av sykehusene ble delegert fra politisk nivå til profesjonelle styrer i regionale helseforetak, gjennom helseforetaksloven. Denne modellen tilsvarer organiseringen i et privat forretningskonsern.⁹ Disse endringene representerte et brudd med tidligere forvaltningstradisjon i Norge og forutsetningene for demokratisk inn­flytelse i spesialisthelsetjenesten.

Innføringen av sykehus som egne juridiske rettssubjekter, helseforetak, resulterte i en markedsdreining av det offentlige helsevesenet. Gjennom en friere stilling skulle sykehusene bli mer kostnadseffektive – altså få mer helse for hver krone: «Det er ikke statlig overtagelse alene som er viktig, men at sykehusene kommer ut av den offentlige forvaltning. Sykehusdriften skal organiseres som foretak etter modell fra aksjeloven» (Tønne, 2000).¹⁰

Intensjonene med statlig eierskap og styrking av den politiske styringen står i et motsetningsforhold til prinsippene i foretaksorganiseringen, der mindre politisk innflytelse og styring etter markeds­økonomiske regler er viktige forutsetninger.

Modernisering gjennom markedsstyring

Moderniseringsprosjekter i offentlig sektor startet før sykehusreformen kom på dagsorden, og i likhet med andre reformer var altså det avgjørende grepet å skille ut virksomhetene fra forvaltningen og etablere fristilte helseforetak organisert i konsern, med de regionale helseforetakene som morselskap.

Markedsstyring i sykehussektoren startet allerede i 1997 med innsatsstyrt finansiering (ISF). Dette er en stykkprisfinansiering, også kalt aktivitetsbasert finansiering, hvor pasientbehandling betales fra staten ut ifra et system med prissetting av ulike diagnoser – diagnoserelaterte grupper (DRG). Ordningen ble i 2017 utvidet til også å omfatte polikliniske tjenester innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelavhengige.¹¹

Fordelingen mellom rammefinansiering og stykkpris har variert, og i dag utgjør 40 prosent av helseforetakenes inntekter innsatsstyrt finansiering i somatikken. Fra 2025 er det vedtatt å endre til 30 prosent.¹² Stykkprisfinansiering i kombinasjon med den bedriftsøkonomiske foretaksmodellen fikk en uheldig dreining av sykehusenes aktivitet, mot det som lønte seg, og Riksrevisjonen har ved flere anledninger påpekt dette som negative konsekvenser.¹³

Debatten, kritikken og fakkel­togene mot nedleggelse av lokalsykehus har pågått helt siden helseforetaksmodellen ble innført. Kritikken dreier seg om at markeds- og lønnsomhetsstyring ikke er forenlig med prinsippene som det offentlige velferdssystemet bygger på. Fra flere hold opprettholdes derfor kravet om å avvikle markedsstyringssystemet. I alle år har kritikken blitt møtt med at det ikke finnes alternativer. Men som det framgår senere i denne artikkelen har tunge organisasjoner som Legeforeningen, LO, Fagforbundet og Pensjonistforbundet kommet med konkrete forslag til hvordan spesialist­helsetjenesten kan organiseres på en annen måte.

Selv nestoren for etablering av marked i offentlig sektor på 1990-tallet, Tormod Hermansen, uttalte oppsiktsvekkende nok før stortingsvalget i 2009 at helseforetakene burde avvikles: «Når man forsøker å lage markeder der det ikke er grunnlag for det, fungerer dette dårlig. Da blir det både ekstrakostnader og mer byråkrati. Innen helseforetakene ser vi at disse markedstilpasningene fungerer dårlig. Vi bør tenke forfra igjen og avvikle helseforetakene».¹⁴

Men det skjedde lite som følge av ­Hermansens oppfordring – og like lite som følge av forslag om endringer som har utfordret foretakssystemet. Skiftende regjeringer har igangsatt utredninger for å rette opp uheldige virkninger av systemet, men disse har vært avgrenset til forslag som ikke rokker ved selve foretaksmodellen. De mer dyptgripende endringer som har pekt på foretakssystemet som problemet, synes å ha vært ignorert. Kan dette ha sammenheng med at det er knyttet mye prestisje til prosjektet fra dem som etablerte det?

Når det er sagt, så blir den norske samfunnsmodellen, og det norske helsevesenet i særdeleshet, lagt merke til verden over. Mange ser til Norge og de nordiske landene som har klart å skape verdens beste helsevesen for hele befolkningen gjennom et offentlig finansiert og politisk styrt system – et solidarisk helsevesen.

Likevel viser utviklingstrekkene at vi beveger oss i en retning som utfordrer de velferdspolitiske prinsippene alle er enige om: Lik tilgang til helsetjenester uansett hvem du er og hvor i landet du bor. Hvorvidt vi fortsatt faktisk har lik tilgang til de samme tjenestene, er under debatt. Er vi på vei mot et todelt helsevesen?

Modernisering = New Public Management

Innføringen av foretakssystemet hadde, som sagt, til hensikt å markere et skille mellom virksomheter og overordnet politisk organ. På denne måten skulle sykehus- og virksomhetsledere utøve lederskap og ta ansvar, med en klarere ansvars- og fullmaktsposisjon. En slik tilnærming reflekterer prinsippene i styringssystemet New Public Management (NPM). NPM vektlegger klare målsettinger, resultatkrav og profesjonell ledelse med mindre politisk innflytelse.

Når offentlig sektor omorganiseres etter disse prinsippene, iverksettes styrings- og ledelsesverktøy fra privat nærings- og forretningsliv. Begrunnelsen for å innføre forretningskriterier er å redusere kostnadene, øke effektiviteten og kvaliteten, og å sikre bedre styring.

Noen kjennetegn ved denne nye ­styringsformen er å kopiere privat sektor ved:

•    Innføring av forretningsbasert regnskaps- og økonomistyringssystem
•    Konkurranseutsetting av oppgaver gjennom bruk av anbud ved offentlig innkjøp
•    Stykkprisfinansiering gjennom et innsatsstyrt finansieringstilskudd
•    Mål- og resultatstyring etter mal fra måloppnåelseskrav i industrien¹⁵

Fører dette til reelle innsparinger? Det ser ikke slik ut. I 2008 dokumenterte SV i rapporten Utveier om offentlig sektor at styring etter NPM-prinsipper koster skattebetalerne 12 milliarder kroner i året.¹⁶

Utviklingstrekk etter omorganiseringen i 2002

Økonomi – utvikling og status

Fylkeskommunene, som den gang drev sykehusene, hadde i 1999 et underskudd i sektoren på 2,1 milliarder kroner. Årsaken var realnedgang i de frie inntektene til fylkeskommunene, parallelt med et høyere aktivitetsnivå enn hva statsbudsjettet hadde forutsatt. Regjeringen foreslo da tilleggsbevilgninger til sykehussektoren på 1,25 milliard kroner. Og Stortinget vedtok å bevilge ytterligere 520 millioner kroner under stortingsbehandlingen i juni 2000.¹⁷

Helseminister Tore Tønne i Stoltenberg I-regjeringen i 2000–2001, mente på bakgrunn av det som ble omtalt som «en situasjon ute av kontroll»at tiden var inne til å vurdere omfattende endringer av styringsstrukturen i sektoren, på tross av at flere utredninger konkluderte med andre løsninger.¹⁸

Regjeringen mente at et nytt styr­ingssystem ville være helt nødvendig for å unngå tilsvarende økonomisk situasjon framover, som underskuddene i 1999. Utvalget som avla innstillingen om sykehusøkonomien slo fast at det var store styringsproblemer i økonomien. Stortingsproposisjonen som resulterte i ekstrabevilgninger til de fylkeskommunale sykehusene, ble en utløsende faktor for regjeringens omstillingsarbeid.¹⁹

Regjeringens forslag til lov om helse­foretak ble vedtatt med støtte fra Høyre og Fremskrittspartiet.²⁰ Stortingets mindretall, bestående av Kristelig folkeparti, Senterpartiet og Sosialistisk Venstre­parti, var uenig. Disse partiene mente utfordringene i helsevesenet best kunne løses innenfor forvaltningsmodellen.²¹

Hva skjedde så? De første årene etter innføring av foretakssystemet opparbeidet sykehusene milliardunderskudd. Evalueringen i 2005 slo fast at foretaksmodellen ikke resulterte i kontroll med kostnadsutviklingen, noe som hadde vært én av intensjonene. Et samlet regnskapsmessig underskudd på nærmere 10 milliarder kroner de tre første årene bekreftet dette.²² Underskuddet hadde økt til 24 milliarder kroner i 2007.²³ De store underskuddene overgikk de fylkeskommunale ekstrabevilgningene som hadde vært noe av begrunnelsen for systemendringen i spesialisthelsetjenesten i 2002.

Hvorfor de store underskuddene i helseforetakene?

Den nye organiseringen av sykehusene i forretningskonsern med ett samlet årsregnskap for hele konsernet, la grunnlag for regnskapsmessige underskudd i foretakene. Denne situasjonen oppstod fordi helseforetakene etter reformen ble underlagt regnskapsloven.²⁴

Den viktigste forskjellen mellom regnskapslovens bestemmelser og tradisjonell regnskapsføring i offentlig sektor er behandlingen av investeringer og eiendeler, og verdifastsettingen av disse.²⁵

Hovedhensikten med all økonomisk aktivitet i privat sektor er inntjening og avkastning. Regnskap og rapportering er innrettet for å synliggjøre disse. Med nye regler ble sykehusenes regnskapsresultater ikke bare et uttrykk for driften, men er også påvirket av verdivurderinger av foretakets eiendeler. Regnskapsresultatet for helseforetaket kunne da bli bedre dersom man for eksempel la ned et lokalsykehus og fikk inntekter på salg av tomt og bygninger.

Når inntekten av salget er større enn bokført verdi, bidrar det til overskudd, mens en lavere salgspris enn det som er bokført bidrar til underskudd. Dermed kan resultatet for helseforetaket bli kraftig påvirket av faktorer som ikke har noe som helst med sykehusdriften å gjøre. Dette kan motivere til salg av sykehus og tomter som ligger attraktivt til, noe prosessen rundt Oslo-sykehusene er et godt eksempel på.

Før reformen var investeringer i bygg noe som ble vedtatt av Stortinget som egen bevilgning, uten å bli blandet sammen med selve driften av sykehuset. Med regnskapsloven og krav fra departementet om balanse i regnskapet, må helseforetakene spare i driften for å få finansiert investeringer.

Sammenhengen mellom bruk av regnskapsloven og store underskudd ved norske sykehus ble dokumentert allerede i 2007.²⁶ Det er et tankekors at det ikke ville vært underskudd i de regionale helseforetakene dersom regnskapene hadde blitt ført som før helseforetaksreformen.²⁷ At det forholder seg slik, er bekreftet av Helse Vest RHF.²⁸

En masteroppgave fra 2013 som studerte valg av regnskapssystem i helseforetakene konkluderte med at det tradisjonelle kommuneregnskapet sikrer bedre grunnlag for økonomistyring av fellesskapets midler enn regnskapslovens bestemmelser som helseforetakene bruker.²⁹

Sykehusstruktur – utvikling og status   

De store underskuddene tvang fram innsparingsprosesser for å komme i økonomisk balanse. Sentralisering har vært et stridstema i alle årene etter reformen. Dette gjelder både de somatiske sykehusene, i psykiatrien og på rusfeltet. Tiltak for å redusere innholdet i lokalsykehus over hele landet har blitt møtt med massiv motstand, både i befolkningen, de ansattes fagforeninger og blant politikere. Allerede i 2003 stod den første kampen om lokalsykehusenes akuttfunksjoner og fødetilbud flere steder i landet. Rundt 30 lokale sykehusaksjoner samlet seg samme år i Folkebevegelsen for lokalsyke­husene.^{30, 31}

Det har lenge vært en diskusjon om hvilke funksjoner som må være til stede for at et sykehus skal kunne kalles et sykehus. Trengs for eksempel akuttfunksjoner, fødetilbud og sengeposter? Foretakene har omgjort sykehus til avdelinger under et modersykehus – eller valgt andre løsninger. Det er vanskelig å få oversikt over hvilke sykehus som er lagt ned og hvilke funksjoner som er fjernet fra de forskjellige sykehusene – eller bygget ned. Det følgende bygger hovedsakelig på avisoppslag og informasjon på foretakenes egne nettsider:

•    I perioden 2002–2015 ser det ut til å ha blitt nedlagt minst åtte ­somatiske sykehus: Florø (2003), Farsund (2007), Mandal (2009), Sandefjord (2009), Aker (2011), Stensby (2013), Rjukan og Kragerø (2015).
•    I tillegg har minst seks sykehus mistet sine akuttfunksjoner og fødeavdelinger. Det er Nordfjord (2003), Lærdal (2003), Larvik (2008), Røros (2010), Moss (2012) og Mosjøen (2023).
•    Det har også over flere år pågått en gradvis nedbygging av de psykiatriske sykehusene. Veum sykehus i Østfold ble nedlagt da Kalnes sykehus åpnet i 2015. Lier psykiatriske sykehus (Buskerud) ble lagt ned i 2018, ­Brøset (tidligere Reitegjerdet) sykehus i Trondheim ble nedlagt i 2021. Blakstad (Asker), Dikemark (Bærum), Gaustad (Oslo), Reinsvoll og Sanderud (Innlandet) er alle planlagt nedlagt. Sykehusdriften ved Dikemark sykehus er i hovedsak lagt ned. Når det gjelder Blakstad, er planen å overføre driften med senger og ansatte til det nye sykehuset i Drammen i august 2025.³²

På bakgrunn av nedbyggingen og sentraliseringen, ble det et press i opinionen og i mange politiske miljøer for å få en sterkere politisk styring av sykehusstrukturen. Fagforbundet fremmet allerede i 2006 forslag om en nasjonal sykehusplan, i forbindelse med regjeringens hørings­notat om Nasjonal helseplan 2007–2010. Fagforbundet foreslo blant annet å vurdere finansieringssystemet, styrke lokalsykehusene og nedfelle sykehusstrukturen i nasjonale retningslinjer.³³

Den nasjonale helseplanen 2007-2010 er kun behandlet i et særtrykk til statsbudsjettet for 2007.³⁴ Senere, i 2010, foreslo Legeforeningen at Stortinget skulle vedta en nasjonal sykehusplan – hvor sykehusstrukturen skulle ligge fast.³⁵ Gjennom en slik plan ville Stortinget måtte ta stilling til hvor mange sykehus vi skulle ha, hvor de skulle ligge – og også vedta en minstestandard for innhold i lokalsykehusene. Verken Fagforbundets forslag til den nasjonale helseplanen 2007–2010 eller Legeforeningens innspill er fulgt opp i ettertid.

Den første nasjonale helse- og sykehusplanen etter helseforetaksreformen ble presentert for Stortinget i november 2015.³⁶ I Nasjonal helse- og sykehusplan 2016–2019 gis det en oversikt over alle offentlige sykehus. Ifølge denne er det 49 sykehus i Norge, som driftes av 19 helse­foretak. I tillegg til disse har vi Sunnaas sykehus, et eget helseforetak som er Norges største spesialsykehus innenfor fysikalsk medisin og rehabilitering, og Longyearbyen sykehus, et akutt- og beredskapssykehus som yter både primær- og spesialisthelsetjenester.

Da reformen ble iverksatt i 2002, ble spesialisthelsetjenesten delt inn i 47 helseforetak. I 43 helseforetak inngikk 84 somatiske sykehus, psykiatriske institusjoner, laboratorier, deler av rusomsorgen og spesialister med driftsavtale. De resterende fire organiserte sykehusapotekene.³⁷

Regjeringen Solbergs forslag i den nasjonale helse- og sykehusplanen 2016-2019, kalt «Scenario 1» og «Scenario 2», viser at det er tenkt en ytterligere nedbygging av antall sykehus.³⁸ I Scenario 1 er det lagt opp til at antall sykehus med akuttfunksjoner i kirurgi og indremedisin samt fødeavdelinger reduseres til 38, mens antall sykehus uten slike funksjoner i kirurgi øker til 9.

I Scenario 2 er det presentert en kraftigere sanering av sykehusstrukturen, slik at antall sykehus blir redusert til 30 eller 31, mens de øvrige legges ned eller omgjøres til lokalmedisinske sentre.³⁹ I stortingsdebatten om meldingen ble disse forslagene trukket, og det ble hevdet at de kun var eksempler på en mulig utvikling.

Nye forslag til sanering av sykehus og endring av sykehusstrukturen

I november 2023 kom det opp nedbyggingsplaner som samsvarer med forslag fra Scenario 2 i den nasjonale helse- og sykehusplanen 2016–2019. Helse Nord skulle kutte rundt en milliard kroner, og styret foreslo å løse dette ved å legge ned akuttfunksjoner ved fire av de elleve sykehusene i Helse Nord, samt å ­legge ned og omgjøre Lofoten sykehus til et distriktsmedisinsk senter.⁴⁰

Dette skjedde sam­tidig som Norges største private helseaktør Volvat inviterte legene i Narvik til møte om mulig etablering av en fastlegeklinikk i byen.⁴¹ Disse forslagene skapte stor faglig og folkelig mobilisering. Forslagene ble ikke vedtatt, og Regjeringen Støre fastslår at det er viktig å sikre god akuttberedskap og fødeavdelinger i Sandnessjøen, Mo i Rana, Narvik og Lofoten.⁴²

Det er uavklart hva prosessen i Helse Innlandet og bygging av et nytt storsykehus i Moelv vil bety for de fem somatiske akuttsykehusene i Elverum, Gjøvik, Hamar, Lillehammer og Tynset. Når det gjelder omleggingen av sykehusstrukturen i hovedstadsregionen, blant annet med nedlegging av Ullevål Universitetssykehus, så møter den stor motstand både i fagmiljøer, blant politikere og i befolkningen.

Sykehustjenester – utvikling og status

Nedbygging og ventetider, færre senger – flere pasienter

Antallet heldøgns somatiske sykehus­senger er halvert fra 1980 til i dag, og er nå under 11 000. Norge er blant de landene i Europa som har det laveste antallet sykehussenger per innbygger. Norge hadde 3,4 sykehussenger pr. 1000 innbyggere i 2021, mot 4,3 senger i gjennomsnitt i OECD-landene.⁴³

Det er flere årsaker til det reduserte sengeantallet. Blant annet bidrar den medisinske og teknologiske utviklingen, økt bruk av poliklinisk behandling og dagbehandling til redusert behov for sykehussenger. Den demografiske utviklingen innebærer imidlertid at personer over 80 år i Norge vil øke med over 260 000 personer fra 2020 til 2040,⁴⁴ noe som vil øke behovet for spesialisthelsetjenester. Nedbyggingen av sykehuskapasiteten har gått altfor langt ifølge fagfolk, som dokumenterer hvordan dette truer pasientsikker­heten ved norske sykehus.⁴⁵

I psykiatrien er antallet døgnplasser redusert fra 5500 i 2002 til 3300 døgnplasser i 2021. Samtidig har tallet på personer som er dømt til psykisk helsevern økt fra 15 til 347 siden 2002.⁴⁶ En rapport fra Riksrevisjonen i 2008 «slakter» tilbudet til voksne i psykiatrien. Rapporten avdekker at det nærmest er tilfeldig hvilke pasienter som får hjelp.⁴⁷ Og i 2021 viste de at psykiske helsetjenester ikke blir prioritert slik de skal i kommune- og spesialisthelsetjenesten. Fire forhold får alvorlig kritikk, og ett kalles sterkt kritikkverdig.⁴⁸

Redusert kapasitet i de offentlige sykehusene har ført til økte ventetider på behandling, og over 250 000 står i «pasientkøer».⁴⁹ Ventelistene består av pasienter som er henvist fra fastlege til utredning og planlagt behandling. Dette har sammenheng med at akuttinnleggelser og alvorlig syke pasienter må behandles akutt, og kapasiteten i spesialisthelsetjenesten vil være avgjørende for ventetiden på planlagt behandling.

Denne situasjonen har drevet fram etableringer av private sykehus og andre tjenester,⁵⁰ samt flere private helseforsikringer. Tall fra Finans Norge viser at antallet forsikringsavtaler har økt voldsomt, fra 34 000 i 2003 til rundt 800 000 i 2023. Ni av ti private helseforsikringer er tegnet gjennom arbeidsgiver. Gitt at helsehjelp er en begrenset ressurs i vårt samfunn, er den uunngåelige konsekvensen at pasienter med forsikring får raskere helsehjelp mens alle andre sakker akterut i helsekøen. Det kan synes som om private helseaktører og økt antall privatforsikringer framskynder utviklingen med overdiagnostisering og økt belastning av utredning og behandling, som strengt tatt er verken prioritert eller nødvendig.

Det ble med pasientrettighetsloven i 1999 innført frister for flere av spesialisthelsetjenestene. En konsekvens av lang ventetid er økning i fristbrudd.⁵¹ Brudd oppstår når et sykehus eller en annen del av spesialisthelsetjenesten ikke klarer å tilby nødvendig helsehjelp til en pasient innen en fastsatt frist. Millioner av kroner brukes til å sluse pasientene inn i de private kommersielle sykehusene for å ivareta behandlingsfristene. Til sammen har det offentlige brukt en milliard kroner på fristbrudd siden 2020.⁵²

Over- og underforbruk er et område som drøftes i fagmiljøer, og som kan knyttes opp mot både ventelister, ventetider og fristbrudd. I den forbindelse startet Den norske legeforening kampanjen Gjør kloke valg. Hensikten er å redusere overdiagnostikk og overbehandling i helsevesenet.⁵³

Bemanning og innleie av arbeidskraft

Gode sykehustjenester og forsvarlig bemanning er avgjørende for å opprettholde kvalitetene det offentlige helsevesenet kjennetegnes av. Mangel på fagpersonell er for tiden en generell utfordring i Norge. På grunn av at befolkningen blir eldre, er det avgjørende å løse denne utfordringen på en god måte. De siste årene har frustrerte og slitne helsearbeidere offentlig uttrykt fortvilelse over stadig nye kostnadskutt og omorganiseringer. Mange velger å slutte i jobben fordi de ikke orker mer.

Regjeringen Støre oppnevnte i 2021 Helsepersonellkommisjonen for å finne løsninger på å utdanne, rekruttere og beholde kvalifiserte helsearbeidere i hele helse- og omsorgssektoren på kort og på lang sikt, som resulterte i NOU 2023: 4 Tid for handling.

Flere av Helsepersonellkommisjonens forslag er omstridt, blant annet forutsetningen om at helsesektoren ikke skal vokse vesentlig. Som følge av dette ble det utarbeidet en motmelding i regi av Legeforeningen.⁵⁴ Hovedbudskapet fra forfatterne bak motmeldingen er at Helsepersonellkommisjonen ikke svarer på det sentrale i sitt mandat: å foreslå tiltak som kan løse utfordringene med å rekruttere nok helsepersonell.

Et overordnet spørsmål å stille i denne sammenhengen er: Hvis alt tilgjengelig fagpersonell jobbet i den offentlige spesialisthelsetjenesten, ville vi fortsatt manglet fagpersoner? Bakgrunnen for spørsmålet er at en årsak til bemanningsmangel er konkurranse mellom den private spesialisthelsetjenesten og de offentlige sykehusene. Nye kommersielle sykehus og annen spesialisttjeneste uten vaktordninger og utdanningsansvar tapper det offentlige for fagfolk. Rekruttering av helsepersonell er et problem både i spesialisthelsetjenesten og i kommunehelse­tjenesten.

Et annet moment er at for flere yrkesgrupper er deltidsstillinger og små stillingsbrøker ofte regelen mer enn unntaket. Noe av rekrutteringsproblemet kan sannsynligvis løses ved å tilby alt personell i helsesektoren hele og faste stillinger. Et annet virkemiddel er en bedre arbeidsdeling mellom yrkesgruppene, og arbeidsforhold som bidrar til at fagfolkene ikke slutter på grunn av store belastninger som følge av kontinuerlige innsparinger, nedbemanning, omstillinger og press.

De siste årene har det kommet fram, i både medieoppslag og rapporter, at arbeidsbelastningen i de offentlige helse­tjenestene er urovekkende høy. Det er blitt mer vanlig å høre om helsepersonell som slutter i den offentlige helsetjenesten for så å begynne i det private. Helsepersonellkommisjonen påpeker at det er en fare for at de kommersielle sykehusene vil vokse som en konsekvens av innstramminger i de offentlige sykehusene.

Dette vil forsterke utviklingen av et todelt helsevesen, der de som har helseforsikringer eller god råd har tilgang på bedre og raskere tjenester. De private kommersielle sykehusene kan velge hvilke tilbud de ønsker å gi pasientene, og sørge for oppgaver og arbeidstid som er gunstigere enn på de offentlige sykehusene. Et økende antall kommersielle sykehus bidrar på denne måten, som sagt, til å tappe det offentlige for fagfolk.

Parallelt med svikt i rekruttering i den offentlige helsetjenesten har innleie- og bemanningsbyråene etablert seg i sektoren. Innleie av vikarer har hatt en formidabel vekst, og ført til økte utgifter for helseforetakene. En Faforapport dokumenterer at bruk av vikarer i 2022 utgjorde hele 20 prosent av lønnskostnadene på helse- og omsorgsområdet.⁵⁵ En fagperson kan si opp sin stilling på et offentlig sykehus, komme tilbake som vikar – og få dobbelt lønn. I tillegg skal vikarbyrået ha sin fortjeneste på formidlingen, som sykehuset må betale.

Utviklingstrekk – status private sykehus

I lov om helseforetak framgår det at sykehusreformen først og fremst dreier seg om organisatoriske endringer og at foretaksmodellen ikke er ment å rokke ved verdigrunnlaget for helsepolitikken. Men statsminister Jens Stoltenberg mente også at en modernisering av offentlig sektor måtte ha større åpenhet for private løsninger når det gjelder tunge områder som sykehus og utdannelse.⁵⁶

Med foretaksorganiseringen og de markedsfremmende elementene som ble innført, også de før og etter foretaksmodellen, lå mye til rette for å privatisere spesialisthelsetjenesten i samsvar med Stoltenbergs moderniseringstankegang. For å styrke konkurransen, har skiftende regjeringer også stimulert framveksten av flere private sykehus. Bondevik 2-regjeringen forpliktet seg i Semerklæringen til en politikk for å godkjenne flere private sykehus og stimulere til tegning av private helseforsikringer.⁵⁷

Stimuleringen til ytterligere vekst i private sykehus ble stoppet av den rødgrønne regjeringen, Stoltenberg II, gjennom tydelige føringer i oppdragsdokumentet fra 2006.⁵⁸ Regjeringen Solberg endret så kursen igjen, etter valgseieren for de borgerlige partiene høsten 2013.⁵⁹

Fritt behandlingsvalg ble innført i 2015. Ordningen lot pasienter fritt velge behandlingssted, både blant private tilbydere og offentlige institusjoner.⁶⁰ Dette betyr samlet sett en helhetlig politikk for en markedsstyrt spesialisthelsetjeneste. Ordningen med fritt behandlingsvalg ble avviklet av Støre-regjeringen i 2023. Begrunnelsen var at ordningen i liten grad hadde oppnådd formålet med å få ned ventetidene og heller ikke resultert i økt effektivitet. Fritt behandlingsvalg bidro også til å svekke de offentlige sykehusene.⁶¹

Med helseforetaksreformen i 2002 økte antallet godkjente private kommersielle sykehus – fra 6 sykehus i 2001 til 28 i 2004. Under den rødgrønne regjeringen, i perioden fra 2006 til 2012, ble det færre, antallet var 20. Men under de to Solberg-regjeringene, fra 2013 til 2021, økte antallet private kommersielle sykehus til 42. I tillegg er det et økende antall kommersielle klinikker som gir polikliniske tjenester for spesialisthelsetjenesten.⁶²

Alle sykehus som er godkjent i perioden etter innføringen av foretakssystemet er rene kommersielle sykehus. Eierne av de private klinikkene tar ut rekord-
utbytter,⁶³ samtidig som de offentlige sykehusene tvinges til kutt og innsparinger på alle områder.

Fra sykehusreform til samhandlingsreform

De store utfordringene i spesialisthelsetjenesten etter helseforetaksreformen påvirket også kommunehelsetjenesten. Redusert sengekapasitet, korridorpasienter, svingdørspasienter og økende ventetider utløste både faglige og politiske krav til handling. «Alle snakker om lange ventetider, pasientkøer, milliardsprekk i sykehusøkonomien, mangelfull rehabilitering og for lite ressurser til forebygging». «Norge bruker mest i verden på helse, men får ikke mest helse igjen for hver krone».

Sitatene er fra da helse- og omsorgsminister Bjarne Håkon Hanssen i Stoltenberg II-regjeringen presenterte sin ekspertgruppe som skulle utvikle den nye helsereformen. At Norge bruker mest i verden på helse skulle være utgangspunktet i arbeidet til ekspertgruppa.⁶⁴

Påstanden til daværende helseminister Hanssen om at Norge bruker mest i verden på helse er direkte feil. Norge bruker ikke mer enn andre land. Tallene ble basert på OECDs sammenligninger om ressursbruk til helsetjenester som framkommer i de årlige rapportene Health at a Glance. I den norske ressursbruken ligger, i motsetning til andre land, også utgifter til hjemmesykepleie og sykehjem under helseutgifter. Dette gir et feilaktig bilde av at Norge har høyere utgifter enn de fleste andre land, hvor utgiftene registreres annerledes.⁶⁵

Regjeringens forslag til Samhandlingsreform ble presentert i juni 2009.⁶⁶ Ett av de viktigste forslagene var å flytte flere pasienter over fra sykehusene til primærhelsetjenesten. Kommunene skulle settes i stand til å etablere nye tilbud og overta deler av regningen som staten betaler for spesialisthelsetjenesten. Dels skulle kommunene betale en døgnpris til sykehusene for utskrivningsklare pasienter som lå der, og dels skulle de pålegges en medfinansieringsplikt på 20 prosent av oppholdskostnadene for pasienter på medisinske avdelinger.

Effekten av begge ordningene var at kommunene skulle ta imot pasienter fra sykehusene raskere enn tidligere, for å frigjøre kapasitet i sykehusene. Fra 2019 er ordningen utvidet til også å omfatte utskrivningsklare pasienter i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rus­behandling.⁶⁷ Kommunal medfinansiering for somatiske pasienter i sykehus ble avviklet i 2015.⁶⁸ Dette var et viktig grep for å hindre at pasientene endte opp som kasteballer, slik Legeforeningen hadde advart mot før Samhandlings­reformen ble vedtatt.⁶⁹ Betaling for «utskrivningsklare» pasienter gjelder fortsatt.

Det var flere motforestillinger til deler av premissene i denne reformen. Fagfolk uttrykte skepsis til konsekvensene av å overføre pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten, når hovedfokuset var på økonomi og ikke på samhandling.⁷⁰

Fortsatt er samhandling ­førsteprioritet i både Nasjonal helse- og sykehusplan 2020–2023 og i Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027, 15 år etter at Samhandlingsreformen først ble lansert.

De regionale helseforetakene

Helt siden reformen i 2001 har det fra ­flere miljøer og partier vært fremmet forslag om å avvikle de regionale helseforetakene. Ifølge Sundvollen-plattformen ville regjeringen Solberg legge ned de regionale helseforetakene etter at det var utformet en nasjonal helse- og sykehusplan.⁷¹

Kvinslandutvalget fikk så i oppdrag å utrede styringen av sykehusene. Utvalget la fram NOU 2016: 25 Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten — Hvordan bør statens eierskap innrettes framover? i desember 2016.

Svakheten ved mandatet var at en vurdering av forvaltningsstyring manglet, noe flere høringsinnspill kritiserte. Utvalgets arbeid fikk ingen konsekvenser for styringen av sykehusene, for utvalget var delt og kom ikke med noen entydig tilrådning om hvordan staten burde innrette sitt eierskap til sykehusene.

Da Støre-regjeringen tiltrådte i 2021, bestemte den seg for å utrede endringer i styringen av sykehusene og i helseforetaksmodellen. Målet var å sikre fortsatt statlig eierskap, samt en sterk regional, politisk og demokratisk styring. Det skulle innføres stedlig ledelse, og markeds­tenkning og bruk av innsatsstyrt finansiering (ISF) reduseres.

Sykehusutvalget, ledet av professor Jon Magnussen, fikk i oppdrag å vurdere forbedringer i dagens helseforetaksmodell. Utvalget la fram NOU 2023: 8 Fellesskapets sykehus i mars 2023. I innspillene krever flere høringsinstanser, som Legeforeningen og Pensjonistforbundet, grunnleggende endringer. Disse kan imidlertid ikke gjennomføres uten å endre selve foretaksmodellen. Men dette lå utenfor utvalgets mandat å drøfte.⁷²

Utvalget foreslo blant annet å endre finansieringssystemet til rammefinansiering som hovedmodell. Videre at ordningen med nøytral merverdiavgift for helseforetakene avvikles. Et annet forslag fra utvalget var å endre benevnelsen helseforetak til sykehus. Og de foreslo å øremerke midler til bedre samhandling mellom sykehus og kommuner.

Legeforeningen, som bifalt sykehus­reformen i 2002, har med erfaringene gjennom over 20 år utarbeidet klare endringsforslag til dagens foretaksmodell.⁷³

Pensjonistforbundet har presentert ni punkter med endringer bort fra helseforetakssystemet og viser til at det er mulig å tenke alternativt og utenfor dagens modell.⁷⁴ Disse forslagene ­kommer jeg tilbake til senere.

Ny nasjonal helse- og samhandlingsplan

Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027 ble behandlet i Stortinget 4. juni 2024. Denne meldingen løfter fram tre store utfordringer: mangel på personell, for dårlig sammenheng mellom tjenestene og ulik tilgang på helse- og omsorgstjenester rundt omkring i landet.⁷⁵

Igjen er den store svakheten at markedselementene som ligger i helseforetaksloven ikke er tema i den nasjonale planen, til tross for at det ligger føringer i Hurdalsplattformen om å avvikle markedsutviklingen i sektoren.⁷⁶ Vedtakene som ble gjort under behandlingen i Stortinget av den nasjonale helse- og samhandlingsplanen 2024–2027, er likevel skritt i riktig retning:

•    Innføre en godkjenningsordning for kommersielle helseaktører.
•    Sikre en økning av døgnplasser i psykiatrien.
•    Utrede ordninger for avskrivningskostnader i sykehus og alternative modeller for rentekompensasjon.
•    Redusere andelen innsatsstyrt finansiering fra 40 til 30 prosent for somatiske helsetjenester.⁷⁷

Hvordan ivareta målet om et offentlig helsevesen med likeverdige tjenester?

Noen erfaringer fra andre land

Den amerikanske modellen står for ­mange som et skrekkens eksempel på hvordan et helsevesen ikke tjener befolkningen på en rettferdig og god måte. Dette systemet plasserer seg på den motsatte siden av aksen hvis vi sammenligner med det norske offentlige helsevesenet. Helsevesenet i USA er forsikringsbasert og det brukes mye penger på helse – hele 18 prosent av bruttonasjonalproduktet. Til sammenligning bruker Norge 10 prosent. 33 millioner amerikanere har ikke noen form for helseforsikring.⁷⁸ Det vil si at de får bare akutthjelp og absolutt nødvendig behandling.

Ser vi nærmere på erfaringene med helsevesenet i Storbritannia, British ­National Health Service (NHS), har det opprinnelige offentlige gratis helsetilbudet som ble etablert i 1948 blitt rasert på grunn av underfinansiering og stadig mindre bevilgninger gjennom flere tiår.⁷⁹

Ved valget i Storbritannia tidligere i år er det grunn til å tro at en årsak til valgseieren for Labour er at befolkningen håper på en ny politisk ny kurs, etter 14 år med nedbygging av det offentlige systemet og økende privatisering.⁸⁰

Erfaringer fra både New Zealand og Skottland er blitt trukket fram i den politiske og faglige debatten. I begge landene har foretaksorganisering blitt avviklet fordi denne styringsformen ikke virket etter hensikten. Da foretaksmodellen ble innført i Norge i 2002 hadde Skottland allerede startet en prosess for å avvikle sin. I 2004 var skotske sykehus tilbake til forvaltning og folkevalgt styring, og stykkprisfinansiering (ISF) ble erstattet med 100 prosent rammefinansiering.⁸¹

Organisering uten markedsmekanismer

Mange mener hovedproblemet på helseområdet er hvordan spesialisthelse­tjenesten ble organisert i 2002, med fristilte helseforetak styrt etter bedriftsøkonomiske prinsipper.

Fagforbundet og LO kom allerede i 2008 med fem forslag til hvordan foretaksorganiseringen kunne fases ut.⁸² Flere av disse forslagene ble løftet fram igjen av foreningen Alternativ til helseforetaks­reformen.⁸³ Forslagene ble ­presentert i en egen artikkel i temanummeret om spesialisthelsetjenesten i Samfunn og økonomi i 2021.⁸⁴

I høringsinnspill til sykehus­utvalgets forslag i 2023⁸⁵ kom både Den norske legeforening og Pensjonistforbundet med konkrete innspill som peker ut en ny kurs.⁸⁶ Sammen med tidligere forslag som nevnt ovenfor kan dette lede til en alternativ styring av sektoren. Disse innspillene er sammenfattet i følgende forslag:

•    Avvikle regnskapsloven. Sykehusene underlegges ordinært forvaltningsregnskap. Det innføres et klart skille mellom investeringer og drift, og et felles plan- og budsjettsystem for alle sykehusene.
•    Gjennomføre en lovendring som sørger for styring direkte fra departementet til et regionalt forvaltningsnivå for samordning og koordinering.
•    Det enkelte sykehuset skal være en selvstendig enhet med egen ledelse og eget styre.
•    Innføre et representasjonssystem med folkevalgt styring av sykehusene lokalt og regionalt, sammensatt av politikere, ansatte og brukerrepresentanter.
•    Stortinget vedtar en nasjonal sykehusplan som er bestemmende for en langsiktig og forutsigbar sykehusstruktur, store investeringer og vesentlige. endringer i befolkningens helsetilbud.
•    Innsatsstyrt finansiering (DRG-systemet) avvikles og erstattes med rammefinansiering.
•    Det utarbeides en nasjonal helse- og omsorgsplan som formaliserer og forplikter samarbeidet mellom sykehus og mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten.

Oppsummering – avslutning

Helseforetaksreformen har spilt fallitt

Oppbyggingen av den norske velferds­staten har vært en suksess, og forutsetningen for å videreføre en sterk offentlig sektor som ivaretar alle er mulig. Både fordi det synes å være politisk enighet om dette, men ikke minst fordi det er mulig økonomisk.

Utviklingstrekkene etter innføringen av helseforetaksmodellen som det her er redegjort for, viser hvordan det offentlige helsetilbudet presses og utfordres av gjensidig forsterkende faktorer:

•    Regnskapssystemet, underfinansie­ring, krav til effektivisering og bunnlinjestyring – som har resultert i nedbygging av sykehusene, som igjen er årsak til økende innslag av private helsetilbud.
•    Press på de ansatte i de offentlige sykehusene på grunn av kontinuerlige omstillinger, kostnadskutt og omorganiseringer – som har skapt konkurranse om arbeidskraften ­mellom offentlige og private helse­tilbud.
•    Flere og sykere pasienter som blir tidlig utskrevet fra sykehusene som følge av Samhandlingsreformen – som har gitt økt press på kommunehelsetjenesten.
•    Stadig lengre ventetider for å bli behandlet – en av årsakene til økningen i private helseforsikringer og økt press fra private tilbydere.

Dette viser at målene for helseforetaks­reformen ikke er oppnådd. Tilbudet til pasientene har ikke blitt bedre, ventetiden har ikke gått ned, de geografiske forskjellene i sykehustilbud og annen spesialisthelsetjeneste er større, og målet om at det med fristilte foretak skulle bli slutt på økonomisk kaos er lengre unna nå enn det var i 2001.

Troen på at markedet er løsningen i det offentlige helsevesenet har spilt fallitt, og er i ferd med å ødelegge det solidariske helsevesenet. Vi er ikke på vei mot et todelt helsevesen – vi er der allerede. Det er en paradoksal utvikling, fordi ingen politiske partier sier at de ønsker dette.

Er løsningen en ny helsereform?

Mens jeg skriver denne artikkelen, varsler helse- og omsorgsminister Jan Christian Vestre en ny helsereform – Samhandlingsreform 2.0.⁸⁷ Spørsmålet er om det er dette det norske helsevesenet trenger. Enda en ny uklar reform? Den forrige, Samhandlingsreformen som ble lansert i 2008 av daværende helse- og omsorgsminister Bjarne Håkon Hanssen, har fortsatt ikke oppfylt det som var formålet: bedre samhandling mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten.

Nå skal sykehusene kalles sykehus og ikke foretak. Det er bare en symbolsk endring, fordi et navnebytte ikke endrer markedssystemet. Neste skritt nå for å ivareta den norske samfunnsmodellen er innen rekkevidde. Alternative løsninger er mulig, som det framkommer i flere konkrete forslag. Vi trenger ikke omveien om enda en ny ressurskrevende helsereform. To store reformer siden 2002 har ikke klart å nå de målene som ble satt, snarere tvert imot.

Demokratisk kontroll må være en viktig premiss for styringen av sektoren. Sykehusstruktur, store investeringer og vesentlige endringer i befolkningens helse­tilbud må avgjøres politisk av Stortinget.

Det viktigste er at politikerne må ha vilje til å ta et oppgjør med foretakssystemet og bruken av forretningsregnskapet, ved å avvikle det som skaper det todelte helsevesenet.

NOTER

1 Samfunn og økonomi 2/2021: Alternativ til
helseforetaksmodellen.

² Unni Hagen: Sykehusreformen 2002: Fra forvaltning til forretning, demokrati på avveie? (2015).

³ Hva er gjort – hva skal gjøres? Presskonferanse med helse­minister Tore Tønne, 6. juli 2001. https://www.regjeringen.no/nb/aktuelt/hva_er_gjort_hva_skal_gjores/id264614/?regj_oss=10

⁴ Helse- og omsorgsminister Ingvild Kjerkol, Sykehustalen
16. januar 2024.

⁵ Stortingets utredningsseksjon, utredning og etablering av private sykehus, Oppdragsnr.: 2022256/03.10.2022.

⁶ Helse-Norge brukte 3,7 milliarder kroner på vikarbyrå-vikarer i 2022, oppslag i Fagbladet, 9. juni 2023.

⁷ Intervju i VG 13. august 2024.

⁸ Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak mm.

⁹ Fanny Voldnes: Helseforetakene – forretningsmessige drevne foretak i en større reform (2007).

¹⁰ Derfor bør staten eie sykehusene. Innledning av helseminister Tore Tønne på Arbeiderpartiets landsmøte 9. november 2000, https://www.regjeringen.no/nb/aktuelt/derfor_bor_staten_eie_sykehusene/id263561/

¹¹ NOU 2023: 8 Fellesskapets sykehus, Helseøkonomisk Analyse A/S.

¹² Helsedirektoratet: Innsatsstyrt finansiering (ISF) – regelverk. Gjeldene og tidligere regelverk for innsatsstyrt finansiering.

¹³ Dokument 3:5 (2016–2017) Riksrevisjonens undersøkelse av medisinsk kodepraksis i helseforetakene.

¹⁴  Tormod Hermansen i Klassekampen 21/8-2009..

¹⁵   Bjarne Jensen: Offentlige velferdsgoder, økonomistyring,
regnskapsprinsipper og New Public Management (2008).

¹⁶ Fri Fagbevegelse 15.12.2008.

¹⁷ St.prp. nr. 47 (1999–2000) Om sykehusøkonomi og budsjett.

¹⁸ NOU 1996: 5 Hellandsvikutvalget, NOU 1999: 15 Sørensenutvalget, NOU 2000: 22 Oppgavefordelingsutvalget.

¹⁹ Sturla Herfindal: Veien frem til sykehusreformen – en studie av beslutningsprosessen bak lov om helseforetak (2008).

²⁰ Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak.

²¹ Innstilling fra sosialkomiteen om lov om helseforetak mm.

²² Agenda Muusmann: Belyse helseforetaksmodellens ­funksjonalitet (2005).

²³ Bjarne Jensen: Helseforetaksreformen – mål og virkninger.
Hva er alternativet? (2021).

²⁴  Fanny Voldnes: Gir dagens årsregnskap nyttig informasjon om sykehus? (2021)

²⁵  Unni Hagen: Sykehusreformen 2002: fra forvaltning til ­forretning, demokrati på avveie (2015).

²⁶ Fanny Voldnes: Helseforetakene – forretningsmessige drevne foretak i en større reform (2007)..

²⁷  Unni Hagen: En kritisk vurdering av norske helsereformer – foretaksreformen og samhandlingsreformen (2014).

²⁸  I styreprotokoll Helse Vest RHF 2008, note 7 i Fanny Voldnes: Hvem tjener på bedriftsøkonomiens inntreden i offentlig sektor? (2014).

²⁹  I.L. Gjesdal og I. Vakhrina: Lønnsom velferd? Endring av ­budsjett- og regnskapsmodell i kommunal sektor (2013).

³⁰ https://www.nrk.no/vestland/mobiliserer-til-forsvar-for-lokalsykehusene-1.198486 

³¹  www.regjeringen.no/globalassets/upload/kilde/hod/red/2006/0089/ddd/pdfv/285633-folkebevegelsen_for_lokalsykehusene.pdf

³²  Svein Haugsgjerd: Nasjonal aksjon for bevaring og utvikling av de psykiatriske sykehusene, Dagsavisen, 11. oktober 2021. .

³³  Fagforbundets høringssvar til Nasjonal helseplan for 2007–2010. https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/kilde/hod/red/2006/0089/ddd/pdfv/285616-fagforbundet.pdf

³⁴   Særtrykk til St.prp. nr. 1 (2006–2007) kapittel 6 Nasjonal helseplan 2007–2010.

³⁵ Legeforeningens høringsuttalelse om sykehusstruktur, 20. desember 2010. https://www.helse-vest.no/499f9a/contentassets/0dc36a277e904b0eb23e5ee0f0f264e8/styredokument-2017/20.02.2017/sak-02217-vedlegg—hoyringssvar—nou-201625-organisering-og-styring-av-spesialist­helsetenesta.pdf

³⁶ Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019). 

³⁷  Oversikt hentet fra Tidsskrift for den norske legeforening, 7/2022.

³⁸  Meld. St. 11 (2015-2016) Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019).

³⁹  Ibid, s. 110–114.

⁴⁰  Klassekampen 17. november 2023.

⁴¹  Ibid, 23. november 2023.

⁴² Foretaksmøte i Helse Nord RHF, 03.07.2024.. 

⁴³  SSB, Færre sykehussenger i Norge enn snittet i OECD – 44 2023

⁴⁵  Helsedirektoratet: Årsrapport 2020, Rapport IS- 299.

⁴⁵  Sven Erik Gisvold, Oluf Dimitri Røe, Torgeir Bruun Wyller: På vei mot et todelt helsevesen? (2021).

⁴⁶  Tidsskriftet Sykepleien, 2. oktober 2023.

⁴⁷  Riksrevisjonen: Dokument nr. 3:5 (2008–2009)..

⁴⁸  Riksrevisjonen: Dokument 313 (2020–2021), offentliggjort 03.06.2021..

⁴⁹ Lokalavisa Fremover, 8. juli 2024..

⁵⁰ Stortingets utredningsseksjon, utredning om etablering av private sykehus, oppdragsnr.: 2022256/03.10.2022.

⁵¹  Helse- og omsorgsloven endret navn til pasient- og brukerrettighetsloven fra 1.1.2012.

⁵²  Dagsavisen, 19. mars 2024.

⁵³  Den norske legeforeningen: Fem år med kloke valg;
Om Gjør kloke valg | Gjør kloke valg

⁵⁴  Den norske legeforening: Motmelding til NOU 2023: 4  Tid for handling. https://www.legeforeningen.no/contentassets/276d3938493d4d25bdfc0da4639afd67/motmelding_helsepersonellkommisjonen_skjerm_230811.pdf

⁵⁵  Leif E. Moland, Maja Tofteng og Astrid Nesland: Vikarbruk i sykehus og kommunale helse- og omsorgstjenester (2023).

⁵⁶  Aps representantskapsmøte 6. juni 2000, Herfindal (2008).

⁵⁷  Sem-erklæringen, Bondevik II-regjeringen (2001–2005).

  Leif E. Moland, Maja Tofteng og Astrid Nesland: Vikarbruk i sykehus og kommunale helse- og omsorgstjenester (2023).

⁵⁸ Oppdragsdokumentet inneholder krav fra Helse- og omsorgsdepartementet om hvilke oppgaver som skal utføres i det påfølgende år og hvilke krav som settes til de regionale helseforetakene.

⁵⁹ Sundvollen-plattformen, Regjeringen Solberg 1 (2013–2017)

⁶⁰ Prop.56L (2014–2015) Endringer i pasient- og brukerrettighetsloven og spesialisthelsetjenesteloven (fritt behandlingsvalg).

⁶¹ Godkjenningsordningen i fritt behandlingsvalg avvikles fra
1. januar – regjeringen.no

⁶² Stortingets utredningsseksjon/utredning om etablering av private sykehus, Oppdragsnr.: 2022256/03.10.2022.

⁶³ Aftenposten, 10. januar 2005.

⁶⁴  Pressekonferanse på Hafslund Hovedgård i Sarpsborg, publisert 3. sept. 2008.

⁶⁵  Bjarne Jensen (2021).

⁶⁶ St.meld. nr. 47 (2008–2009).

⁶⁷  Forskrift om kommunal betaling for utskrivningsklare pasienter.

⁶⁸ Bent Høie, helseminister i Regjeringen Solberg, til Dagens Næringsliv 13. mai 2014..

⁶⁹ Tidsskrift for Den norske legeforening (2014).

⁷⁰ Terese Folgerø, dr. med., eldreoverlege i Tromsø kommune, Nordlys, 27. juli 2009.

⁷¹ Sundvollen-plattformen, Regjeringen Solberg I, (2013–2017).

⁷²  Sykehusutvalgets mandat – regjeringen.no

⁷³  Legeforeningens høringssvar til NOU 2023: 8 Fellesskapets sykehus. Styring, finansiering, samhandling og ledelse. Høring – NOU 2023: 8 Fellesskapets sykehus. Styring, finansiering, ­samhandling og ledelse – regjeringen.no

⁷⁴  Pensjonistforbundets høringssvar til NOU 2023: 8 Felles­skapets sykehus. Styring, finansiering, samhandling og ledelse Høring – NOU 2023: 8 Fellesskapets sykehus. Styring, finansiering, samhandling og ledelse – regjeringen.no

⁷⁵ Meld. St. 9 (2023–2024) Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024-2027. Vår felles helsetjeneste, kap. 2, side 13, 1. avsnitt.

⁷⁶ Hurdalsplattformen, Støre-regjeringens politiske plattform, oktober 2021.

⁷⁷  Innst. 387 S (2023-2024)

⁷⁸  Gro Holm: Amerikansk helsevesen kan aldri bli som det norske, NRK 14.5.2016. Amerikansk helsevesen kan aldri bli som det norske – NRK Urix – Utenriksnyheter og -dokumentarer

⁷⁹ Grace Blakely: Austerity is part of å plan to privatize the NHS, Jacobin 8.9.2023. https://jacobin.com/2023/08/uk-national-
health-service-austerity-privatization-neoliberalism

⁸⁰  Aftenposten, 3. juli 2024.

⁸¹ Roar Eilertsen: Lærdommer fra Skottlands solidariske
helsevesen (2013).

⁸²  Unni Hagen: Klassekampen 11. juni 2011.

⁸³ Alternativ til helseforetaksreformen, stiftet 22. desember 2020 med formål å utarbeide et reelt og realistisk alternativ til dagens organisering.

⁸⁴  Lene Haug: Forslag til en bedre organisering av våre felleseide sykehus (2021), og Bedre organisering av våre felleseide sykehus (2021) og Samfunn og økonomi 2/2021.

⁸⁵ NOU 2023: 8. Fellesskapets sykehus – Styring, finansiering, samhandling og ledelse.

⁸⁶  Høringssvar fra Legeforeningen: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/horing-nou-20238-fellesskapets-sykehus.-styring-finansiering-samhandling-og-ledelse/id2968185/?uid=d6d7c9f9-239c-45f4-bdcc-a38a3597b098 Høringssvar fra Pensjonistforbundet: https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/horing-nou-20238-fellesskapets-sykehus.-styring-finansiering-samhandling-og-ledelse/id2968185/?uid=841e53c9-24c4-44f7-a169-ebbddfa8a5a1

⁸⁷  NRK 30. september 2024.

Litteraturliste

Agenda Muusmann (20025). Belyse helseforetaksmodellens funksjonalitet. En evaluering av utvalgte sider ved helseforetaksmodellens virkemåter og effekter, begrensninger og potensialer.

Den norske legeforening (2023). Motmelding til NOU 2023: 4 Tid for handling.

Den norske legeforening (2023). Høringssvar til NOU 2023: 8 Fellesskapets sykehus, styring, finansiering, samhandling og ledelse.

Den norske legeforening (2010). Høringssvar om sykehusstruktur.
20. desember 2010.

Den norske legeforening (2023). Prosjekt Kloke valg. Fem år med kloke valg. Gjør kloke valg.

Eilertsen, R. (2013). Lærdommer fra Skottlands solidariske helsevesen. De Facto – Kunnskapssenter for fagorganiserte, notat 1:2013.

Gisvold, S. E., Røe, O. D. & Bruun Wyller, T. (2021). Er vi på vei mot et sengeløst, hjerteløst og todelt helsevesen? Samfunn og økonomi, 2/2021.

Gjesdal I. L. & Vakhrina I. (2013). Lønnsom velferd? Endring av budsjett- og regnskapsmodell i kommunal sektor.
Høgskolen i Hedmark, masteroppgave.

Hagen, U. (2014). «En kritisk vurdering av norske helsereformer – foretaksreformen og samhandlingsreformen» i Velferd, økonomi og politikk, festskrift til professor Bjarne Jensen, 70 år, 6. mars 2014.

Hagen, U. (2015). Sykehusreformen 2002: Fra forvaltning til forretning, demokrati på avveie? Høgskolen i Hedmark, masteroppgave.

Haug, L. (2021). Forslag til en bedre organisering av våre felleseide sykehus. Samfunn og økonomi, 2/2021.

Helsedirektoratet (2020). Årsrapport 2020. Rapport IS-299.

Herfindal, S. (2008). Veien frem til sykehusreformen – en studie av beslutningsprosessen bak lov om helseforetak. ATM-skriftserie, 2/2008.

Hurdalsplattformen (2021). Jonas Gahr Støre-regjeringens politiske plattform, oktober 2021.

Innst. 387 S (2023–2024) Behandling Nasjonal helse- og samhandlingsplan, 4. juni 2024.

Innst. O. nr. 118 (2000–2001) Innstilling fra sosialkomiteen om lov om helseforetak mm.

Jensen, B. (2008). Offentlige velferdsgoder, økonomistyring, regnskapsprinsipper og New Public Management. Høgskolen i Hedmark, rapport 12/2008.

Jensen, B. (2021). Helseforetaksreformen – mål og virkninger. Hva er alternativet? Samfunn og økonomi, 2/2021.

Meld. St. 11 (2015–2016) Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019).

Meld. St. 9 (2023–2024) Nasjonal helse- og samhandlingsplan 2024–2027. Vår felles helsetjeneste

Moland, L. E., Tofteng, M., Nesland, A. (2023). Vikarbruk i sykehus og ­kommunale helse- og omsorgstjeneste. Fafo-­rapport 2023:17.

NOU 1996: 5 Hvem skal eie sykehusene? (Hellandsvikutvalget).

NOU 1999: 15 Hvor nært skal det være? Tilknytningsformer for offentlig sykehus (Sørensenutvalget).

NOU 2000: 22 Om oppgavefordeling mellom stat, region og kommune (Opp­gavefordelingsutvalget).

NOU 2016: 25 Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten (Kvindslandsutvalget).

NOU 2023: 8 Fellesskapets sykehus. Styring, finansiering, samhandling og ledelse.

NOU 2023: 4 Tid for handling.

Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m.

Riksrevisjonen (2016–2017). Dokument 3:5 Undersøkelse av medisinsk kodepraksis i helseforetakene.

Riksrevisjonen (2020–2021). Dokument 313 Riksrevisjonens undersøkelse av psykiske helsetjenester.

Riksrevisjonen (2008–2009). Dokument 3:5 Riksrevisjonens undersøking av spesialisthelsetenesta sitt tilbod til vaksne med psykiske problem.

Samfunn og økonomi (2/2021). Alternativ til helseforetaksmodellen.

SSB (2023). Færre sykehussenger i Norge enn snittet i OECD. 17. november 2023.

St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid

St.prp. nr. 47 (1999–2000) Om sykehusøkonomi og budsjett (2000).

Stortingets utredningsseksjon (2022). Utredning og etablering av private sykehus. Oppdragsnr.: 2022256/03.10.2022.

Tidsskrift for Den norske legeforening, 11/2014 og 7/2022:122.

Voldnes, F. (2007). «Helseforetakene – forretningsmessige drevne foretak i en større reform». I Alternativ evaluering av helseforetaksreformen. Folkebevegelsen for lokalsykehus.

Voldnes, F. (2014). «Hvem tjener på bedriftsøkonomiens inntreden i offentlig sektor?» I Velferd, økonomi og politikk, festskrift til professor Bjarne Jensen, 70 år, 6. mars 2014.

Voldnes, F. (2021). Gir dagens årsregnskap nyttig informasjon om sykehus? Samfunn og økonomi, 2/2021.